村级卫生人力资源配置存在的问题及对策——以北京市远郊区M县为例的个案研究

刘婷婷，于鲁明，王晓燕，张溪婷，程文兵，齐韶涵

(1.首都医科大学，北京 100069；2.北京市医院管理局，北京 100053)

村级卫生人力资源配置存在的问题及对策
——以北京市远郊区M县为例的个案研究

刘婷婷1，于鲁明2，王晓燕1，张溪婷1，程文兵1，齐韶涵1

(1.首都医科大学，北京 100069；2.北京市医院管理局，北京 100053)

[目的]了解北京市M县村级卫生人力资源配置现状，分析目前村级卫生人力资源配置存在的问题，并提出相关建议。[方法]采用目的抽样的方法，对M县3个乡镇的21位村干部、21位村医以及42位村民进行实地观察并访谈，对访谈结果进行定性分析。[结果]M县在数量上配有乡村医生473人，平均每千人数为1.68人，基本达到政策文件的要求；分布上仍有41个空白村；平均年龄高达56岁；80.95%的乡村医生的从业年限高于20年；85.71%的乡村医生的初始文化程度为初中及以上水平。同时，乡村医生准入门槛过高、待遇水平低、后续保障不足等对其配置产生一定的影响。[结论]乡村医生年龄偏大，文化程度偏低，医疗技术水平不高，应通过提升乡村医生的待遇，加强后续保障，拓宽乡村医生培养的途径等措施改善村级卫生人力资源的配置。

村级卫生室；卫生人力资源；配置

村级卫生室作为农村三级医疗卫生服务网的“网底”，对新型农村合作医疗制度健康稳定发展以及实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标有着重要的作用[1]。根据全国第三次卫生信息普查发现，农村三级医疗卫生服务网络提供的服务，乡村医生占到了60%～70%，农村53.5%的患者在村级医疗机构就诊[2]。在村卫生室各种卫生资源配置过程中，村级卫生人力资源处于核心位置，也是村卫生室发展的决定性资源，无论是在村卫生室硬件设施的完善中，还是在具体制度的执行中，各类资源作用的发挥都离不开人力资源这一行为主体能动作用的发挥。

1 对象与方法

1.1 研究对象

课题组采取目的抽样的方法，综合考虑村落地理位置、经济及文化发展水平，选取M县3个乡镇，每个乡镇选取7个行政村，共选取21个行政村作为实地观察现场，每个村观察村民2名，村干部1名，乡村医生1名，累计观察84人。

1.2 研究方法

于2015年7月20日至8月3日在北京市M县进行实地观察，对3个乡镇的3类人群进行深入访谈，访谈内容主要包括各类人群基本情况、村庄生活、卫生服务利用情况、村卫生室举办情况以及对未来村卫生室举办的建议等。

1.3 质量控制方法

为保证研究的质量，课题组采取专家会议法，在问卷设计阶段就其科学性和可行性进行了多轮论证。并在实地观察和深入访谈前进行预观察，并对反馈的访谈提纲进行及时的调整。在访谈的过程中，及时对提纲的完整性及回答的质量进行检查，如有未答或回答不明确的问题及时进行补充完善，提高信息质量。

1.4 调查时间

为深入了解村级卫生人力资源配置现状及存在问题，首都医科大学“村民自治”环境下村卫生室服务能力研究课题组于2015年6月至12月对M县进行了问卷调查、实地观察及结果分析。

2 结果与分析

2.1 乡村医生数量与质量的双重考验

2.1.1 乡村医生数量上“差强人意”与分布上的“重叠设置”并存

在乡村医生数量上，国务院办公厅《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》中规定：“原则上每千人应有1名乡村医生，居住分散的行政村可适当增加；每所村卫生室至少有1名乡村医生执业”[3]。根据课题组前期兜底资料显示，M县17个乡镇共332个行政村，其中282个(84.94%)行政村配备有村卫生室，另外有11个村(3.31%)既设有村卫生室又有社区卫生服务站。目前全县常住人口28.15万，配有乡村医生473人，平均每千人乡村医生数为1.68人，在数量上已达到政策文件的要求。

在乡村医生分布上，虽然总体平均水平达到文件对乡村医生配置的数量要求，但M县仍存在41个医疗空白村。同时政府在政策上对每千农业人口配置的乡村医生数量做出了要求，但并未考虑行政村实际情况，如部分小型村由于未达到政策规定的配置标准而成为乡村医生配备的空白村。另外有的行政村由于历史和地理等的原因，存在自然村落较多、且相距较远但人口较少的情况，如TST镇LHY村村民表示由于其村卫生室与他不在同一自然村内，两个自然村落相距3000m，而村中目前以老年人居多，因此看病就医非常不便。因此，对于这部分村民的就医问题必须纳入政府政策的考虑。在空白村存在的同时，又有重复设置的情况，如G镇TH村户籍人口970人，村中却配备有3所村卫生室，而户籍人口370人的T镇NG村的村卫生室却至今空置，卫生人力资源上分布的不均衡导致了数量上本就差强人意的村级卫生人力资源更加捉襟见肘。

2.1.2 乡村医生质量上“年老体衰”与“资质困顿”并存

在从业年龄上，本次实地观察的21名村医中，年龄最小者35岁，年龄最大者79岁。近半数(10人，47.62%)村医年龄集中在50～59岁。21名村医的平均年龄为56岁。M县卫生局《关于〔M县关于乡村医生聘用的实施意见〕的补充意见(试行)》中规定，M县10个山区乡镇中2008年新型农村合作医疗定点村卫生室的乡村医生聘用年龄可以放宽到男性63周岁，女性58周岁。实地观察中发现，所观察的21名乡村医生中，60周岁乡村医生7人(33.33%)，但由于后续乡村医生补充不足，因此政府对乡村医生超龄执业的现象持默许态度，详见表1。

表1 所观察村医的年龄结构分布情况 n(%)

在从业年限上，本次实地观察的21名村医从医时间均比较早，其中15名(71.43%)村医从医时间早于1983年。其中从业开始最早的为1965年，现从医年限达到50年。实地访谈中17名(80.95%)乡村医生的从业年限高于20年，年轻乡村医生较为缺乏，提示乡村医生队伍较长时间无“新鲜血液”的补充，详见表2。

表2 所观察村医的从医年限分布情况 n(%)

在文化程度上，本次实地观察的21名乡村医生中3名(14.29%)乡村医生的初始文化程度在小学及以下；18名(85.71%)乡村医生初中及以上水平。其中，2名村医的文化程度为中专；3名村医的文化程度为大专，可以看出其乡村医生的初始文化主要以初、高中为主，文化程度普遍偏低。

在从业资质上，目前执业的乡村医生多数是从以前的赤脚医生转化而来。本次观察的21名村医中20名村医持有《乡村医生执业证书》；1名村医持有《执业医师证书》。而在《2001-2010年全国乡村医生教育规划》[4]中政府提出了乡村医生逐步向执业助理医师转化的要求，但本次走访的3个乡镇的21名乡村医生中仅有1人达标。20年过去了，乡村医生向执业助理医师转化的进行依然非常缓慢，需要我们重新审视乡村医生在执业资质转化过程中存在的问题及原因。目前乡村医生平均年龄较大、知识老化，一方面其学习能力确实已经较低，考取执业助理医师证书的积极性较小；另一方面，执业资格考试的内容大多脱离农村诊疗常见病多发病的实际情况，考试难度相对较大，在客观上阻碍了乡村医生乡执业助理医师的转化。

2.2 乡村医生服务处于“基本医疗服务”与“公共卫生服务”的两难处境

2.2.1 村级基本医疗服务日渐萎缩

在实地观察中发现，村卫生室提供的基本医疗项目与乡村医生技术本身有密切关系，有部分村卫生室因技术水平较低无法得到村民认可，已沦为村落药房，频临歇业状态。在前期的问卷调查中，村民到村卫生室日常寻求的服务类型中排第一顺位的是“买药”，第二顺位的是“量血压和查体”，常见病的诊疗则仅排在第三顺位，而输液、打针等医疗服务项目则因技术、风险、政策等原因逐渐被摒弃，村卫生室的医疗服务项目较赤脚医生时期大大萎缩，详见表3。

表3 村民日常寻求服务排序分布情况

乡村医生的医疗技术水平问题是影响农村卫生工作的另一重要因素。目前的乡村医生多数是从以前的赤脚医生转化而来，大多未受过正规系统的医学教育，乡村医生队伍知识层次不高，缺乏医学新知识、新技术的更新升级，诊疗方法老化。近年来M县启动了各项乡村医生的在岗业务培训和继续教育培养。从培训的形式和内容看，确实促进了乡村医生业务知识水平的提升，但是由于乡村医生年龄比较大，主观上缺乏学习的主动性，客观上乡村医生对新知识的接受程度较低，更习惯于用老方法看病治病，造成了实际效果不理想，知识老化现象没有改变，乡村医生的实践技能不高。另外在培训方式上，各乡镇主要采取每月村医例会上“以会代训”的方式为乡村医生播放视频等方式来进行，形式较为枯燥，学习内容未贴近农村诊疗的实际需求，乡村医生普遍对培训的积极性不高。如GBK镇TH村的乡村医生就表示：“培训没啥用，还耽误我半天活呢。”而对于培训考核，目前的考核也日渐形式化和过程化，考核过程较为宽松，考核结果水份较大，无法起到该有的激励作用。

2.2.2 村级公共卫生服务在夹缝中生存

2014年《村卫生室管理办法》第八条规定：村卫生室承担行政村的健康教育、预防保健等公共卫生服务，主要包括：(1)承担、参与或协助开展基本公共卫生服务；(2)参与或协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务；(3)县级以上卫生计生行政部门布置的其他公共卫生任务[5]。对于上述12种公共卫生服务，在M县观察的15所政府购买服务的村卫生室中，有5种公共卫生服务是能开展的，分别是村民健康档案管理、健康教育、高血压患者健康管理、Ⅱ型糖尿病患者健康管理和传染病及突发公共卫生事件报告和处理。而在村民对村医提供的公共卫生服务的满意性评价上，仍有110位(44.00%)村民表示乡村医生提供的公共卫生服务不能满足其日常需求，或感到满足情况一般，详见表4。

表4 村民对乡村医生提供的公共卫生服务的满意性评价

实地观察中了解到，目前村卫生室所提供的大部分公共卫生服务均是村卫生室协助乡镇卫生院开展，根据文件规定，乡镇卫生院承担60%，乡村医生承担40%[6]。但访谈中发现，相比于可以带来利润的基本医疗卫生服务，多数乡村医生对公共卫生服务感到兴趣寥寥，依然停留在被动应对阶段。一方面由于利益等方面的驱动，导致乡村医生“重医疗轻公卫”的思想依然根深蒂固；另一方面，乡村医生目前的配置不足、年龄较大、技术素质较低、思想认识不到位，无法承担好繁重的公共卫生工作也是另一不可忽视的因素。

2.3 乡村医生准入条件上的“不习地土”

2003年8月5日国务院令第386号公布《乡村医生从业管理条例》规定自2004年1月1日起进入村医疗卫生机构从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师资格或者执业助理医师资格[7]。

对于这一要求，本次观察的21位乡村医生中有12人(57.14%)认为门槛适宜，有7人(33.33%)认为门槛过高，不适应当前的现状。实地观察发现，多数在岗村医对于提高准入门槛这一情况，因其与自身利益关系不大，所阐述的观点多为认可提高资质要求的规定。但这一要求却让有意进入村医队伍的人员望而却步。根据农村的实际情况，若要求乡村医生必须达到执业助理医师的水平，则必须要提高乡村医生的待遇，解决其房屋、户口、职业发展、养老等各项待遇。但现实情况是乡村医生的执业地点主要在农村，执业环境较差，其服务也定位为常见病、多发病的诊断和治疗，身处医疗卫生体制外，收入水平相对较低，同时准入门槛却与县医院和乡镇卫生院执业的医务人员等同，通过难度较大，必然导致本就吸引力不够的乡村医生更加雪上加霜。因此，尽管我国《乡村医生从业管理条例》的制定初衷之一是提高乡村医生的服务质量，但这种执业资质的偏高设定的确在很大程度上将一部分人拒之门外[8]。

3 讨论与分析

3.1 卫生政策的制定要与农村“村民自治”的实际环境相适应

政府卫生政策的制定必须与农村“村民自治”的实际环境相适应，要引导乡镇政府和村委会公共服务职能的发展，使其明确“公共资源的合理配置与公共服务的公平供给是推动社会全面发展的制度平台，也是解决三农问题和农村医疗卫生服务的机制引擎”[9]。虽然政府出台的各项政策明确规定“村民委员会要积极办理本村各项公共事务和公益事业”，但实际情况是村卫生室和村委会的关系只是形式上的领导与被领导的关系。有条件的村委会对村卫生室的发展支持也仅停留在水电暖等资金支持。因此，政府在制定卫生政策时，必须捋顺村级卫生人力资源的管理主体，解决目前村卫生室“人人可管却又无人愿管”的尴尬境地。同时必须规范乡镇政府对村委会的具体指导权，以“乡政村治”的制度安排为准则，严格划分政务和村务的界限[10]，要明确谁指挥、谁执行、谁监管，打破原有的仅限于原则性的规定，确定具体的指向和范围，加强对村级卫生工作及人力资源配置上的重视程度，否则政府的各类卫生政策在实际执行中不过是“雨过地皮湿”。

3.2 改善乡村医生的后续保障，实现在体制内共发展

相比于赤脚医生时代，目前乡村医生依然处于“政策内、体制外”的无奈境地。具体表现在执业环境上，乡村医生执业环境地处农村，交通较不便利，硬件设施滞后，执业环境较差且身处“熟人社会”背景较为复杂。目前政府的各类补助政策相对于乡村医生的工作和生活来说依然杯水车薪。在晋升机制上，乡村医生身处医疗卫生体制外，缺乏顺畅的晋升机制，导致没有有效的职业发展规划，工作积极性较低。在外部保障上，乡村医生目前行医中依然存在风险，缺乏明确的第三方风险共担机制，同时养老保险水平较低，无法满足日常需求，导致其职业吸引力较低。

因此，针对这些情况，必须在动态中继续逐步改善乡村医生的待遇。首先要进一步完善政府的财政投入机制。明确政府在农村卫生工作中的主体地位，将村卫生室的医疗设备、人员培训、公共卫生服务等各项经费纳入预算；同时要将投入结构逐渐转变为以卫生人才的培养等软环境为主，硬件投入为辅的可持续发展模式，注重对村级卫生人才培养和培训的财政支持，为村卫生室的平稳运行提供资金保障，并需制定一整套有效的绩效考核制度，鼓励乡村医生多劳多得，培养竞争意识。可将运营和发展较好的村卫生室树为典型予以奖励，提升乡村医生的工作积极性。乡村医生工资可参照当地事业单位工作人员平均工资，或者借鉴参考城乡义务教育阶段教师实行“同城同薪”制度的薪酬体系改革，为城乡同级别的医务人员提供同等待遇，以吸引人才[11]。

其次，建立乡村医生第三方风险共担机制，由政府、卫生局和乡村医生个人共建乡村医生专项风险保障金，成立专门机构管理基金的使用和运行，保证款项的专款专用。另外，要逐步将乡村医生纳入医疗卫生体制内，建立有资质的乡村医生在乡镇卫生院的人才流动机制，为乡村医生提供较为顺畅的上升渠道。同时，鼓励有资格的乡村医生积极参加国家执业医师资格考试[12]，通过制度和机制的安排，将其嵌入到我国农村“乡政村治”的客观实际中。最后，要适当降低乡村医生的准入条件，建立乡村医生执业考试制度，考试内容与农村工作实际相适用，如常见病、多发病和地方病的诊断与治疗等，保障后备人员的补充。

3.3 创新培养模式，促进村级卫生人力资源的可持续发展

乡村医生的技术水平问题，是农村卫生工作的关键。对于在岗乡村医生的培养，应以实效为重点，改善目前“以会代训”的培养模式，建立一套完整系统的继续教育培养规则。首先在培训内容上应有针对性地制定乡村医生培训规划，培训内容贴近乡村医疗的实际需求，以常见病、多发病及地方病为主，适当补充中医诊疗的知识和手法。其次培训手段上更加灵活多样，避免“重理论轻实践”，采取临床进修、集中面授、实践实训和城乡对口支援等多种方式，激发乡村医生对毕业后教育及学历教育的积极性，使乡村医生对疾病诊疗和预防等知识的掌握更加系统全面。最后，在培训费用上应继续贯彻落实免费培训的原则，并对乡村医生培训所产生的误工、交通、餐饮等进行适当的补助。

对于乡村医生后续人员的补充问题，应联合医学院校，创新乡村医生的培养模式，应本着“适宜适用”的原则，结合农村卫生工作的实际情况和需求，研究面向农村的卫生人才培养模式，以“定向招生、定向培养、定向分配”的形式[13]，从本村选取高中学历以上，有志成为乡村医生的青年，通过相应的考试后进入大学或医学职业院校进行专业培养，签订协议，在培养合格后，本着“乡来乡去”的原则，回到本村落或就近村落为农民群众提供较为优质的医疗卫生服务工作。在乡村医生的课程设置上，要区别于普通医学专业教育，根据农村卫生工作的特点，有针对性地进行常见病、多发病和地方病的预防、治疗和康复等专业培训，同时要提高乡村医生公共卫生方面的服务能力，并进行农村相关卫生法律法规等的教育，保证其“学得会”，在未来能“用得上”。总之，建设一支留得住、用得上，掌握农村常见病预防与急救、妇幼保健与计划生育等为重点的卫生适宜技术，并具有良好医德医风，能为农村居民提供基本医疗卫生保健服务的村医队伍才是农村工作的重中之重[14]。另外要加强对乡村医生医风医德的教育，树立奉献精神，增强其对乡村医生职业的热情，从而保障乡村医生队伍后续的稳定性。

[1] 李长明，王 斌.我国村医存在的历史意义和发展的现实局限[J].中国村医杂志，2010，(1)：3-4.

[2] 卫生生部统计信息中心.2008年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].(2009-4-29).http：//www.gov.cn/gzdt/2009-04/29/content_1299547.htm.

[3] 国务院办公厅.关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见[EB/OL].(2015-3-23).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/23/content_9546.htm.

[4] 国家卫生计生委.关于印发2001—2010年全国乡村医生教育规划的通知[EB/OL].(201-2-27).http：//www. 34law.com/lawfg/law/6/1187/print_251734098916.shtml.

[5] 国家卫生计生委等.关于印发村卫生室管理办法(试行)的通知[EB/OL].(2014-6-27).http：//www.nhfpc.gov.cn/jws/s3581/201406/55de13fd597a4918bfc42e3a5b7ff2b8.shtml.

[6] 国务院办公厅.关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制[EB/OL].(2013-2-10).http：//www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/mrlm/201302/t20130220_65940.html.

[7] 国务院办公厅.乡村医生从业管理条例.国办发[EB/OL].(2003-8-05).http：//www.moh.gov.cn/mohzcfgs/pfg/200804/30766.shtml.

[8] 吕兆丰，王晓燕，线福华.雨润圆荷—医改背景下农村卫生实地观察手记[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[9] 中共中央文献研究室.三中全会以来重要文献选编[M].北京：人民出版社，1982：841.

[10] 卢福营.冲突与协调：乡村治理中的博弈[M].上海：上海交通大学出版社，2006：83-86.

[11] 蔡惠州.新农合背景下的乡镇卫生院人力资源状况研究[J].中国社会医学杂志，2010，27(1)：23-25.

[12] 王 玉，王晓燕，韩优莉，等.乡村医生执业资质转化难的原因及对策[J].医学与社会，2013，26(4)：7-10.

[13] 陈烈平，赖爱华，黄渊清.新农合的实施对农村卫生人力资源的挑战[J].中国农村卫生事业管理，2008，28(11)：819-821.

[14] 杨淑艳，钟秀宏，张以忠，等.明确目标培养高素质乡村医生[J].卫生职业教育，2011(9)：24-25.

(本文编辑：邹 杨)

Analysis on problems and countermeasures of village level health human resource allocation——Take M county as an example

LIU Ting-ting1，YU Lu-ming2，WANG Xiao-yan1，ZHANG Xi-ting1，CHENG Wen-bing，QI Shao- han1

(1.CapitalMedicalUniversity，Beijing100069，China；2.BeijingHospitalAuthority，Beijing100053，China)

Objective To understand the status of health human resources allocation in M county of Beijing suburb，analyze the problems and causes of village health human resources allocation，and put forward relevant countermeasures and suggestions. Methods Used the method of Objective sampling，observed and interviewed 21 village cadres，21 village doctors and 42 villagers in 3 townships，and the Results were analyzed qualitatively. Results M county in number with 473 rural doctors，the average per thousand people was 1.68，basically reached the requirement of policy documents. The distribution still had 41 blank villages，the average age was 56 years old. 80.95% of rural doctors’ working years was higher than 20 years. 85.71% of the village doctors’ cultural degree were junior high school level and above. At the same time，rural doctors access threshold was too high，low level of treatment，the follow-up to ensure the lack of its configuration had a certain impact. Conclusions Through the improvement of the treatment of rural doctors，strengthen the follow-up protection. Broaden the ways of rural doctors training and other measures to improve the allocation of village health human resources.

village clinics，health human resources，allocation

2016-05-30

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.10.001

首都卫生管理与政策研究基地重大项目(2015JD01)

刘婷婷(1991-)，女，山东青岛人，在读硕士研究生，主要从事卫生政策方面的研究。

于鲁明(1961-)，男，北京人，学士，北京市医院管理局局长，主要从事卫生政策改革方面的研究。

R195

A

1003-2800(2016)10-0003-05

•本期关注：卫生资源•