改良吻合血管腓骨移植治疗早期股骨头坏死

董帅　蔡喜雨

·临床研究·

改良吻合血管腓骨移植治疗早期股骨头坏死

董帅蔡喜雨

目的 探讨改良吻合血管腓骨移植治疗早期股骨头缺血性坏死的临床疗效。方法随机抽取2012年5月～2015年5月我院住院治疗的25例早期股骨头坏死患者临床资料，采取改良吻合血管腓骨移植手术，记录手术时间、术中出血量及切口长度等手术指标，采用Harris评分工具评价髋关节功能恢复效果，随访并发症发生情况。结果 25例手术患者，平均游离腓骨时间（16.12±2.34）min，平均单髋手术时间（84.26±4.79）min，平均手术出血量（132.56±10.25）m l，平均（髋部）切口长度（7.44±1.09）cm，平均住院时间（8.10±0.38）d。术前Harris评分为（66.42±4.71）分，术后（87.36±5.24）分，术后评分显著高于术前（P＜0.05）。结论 改良吻合血管腓骨移植是治疗早期股骨头坏死的有效方法。

股骨头，腓骨移植，显微手术

股骨头坏死的治疗依旧是世界性难题。根据疾病进展的不同，治疗方法多样[1-2］。改良吻合血管腓骨移植是治疗早期股骨头坏死的一种有效方法，其可以恢复股骨头的血供，清除坏死骨质并提供骨性支撑。治疗的主要目的是缓解疼痛，预防股骨头塌陷。选取2012年5月～2015年5月应用改良吻合血管腓骨移植治疗早期股骨头坏死患者25例35髋，效果良好，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2012年5月～2015年5月应用改良吻合血管腓骨移植治疗早期股骨头坏死患者25例35髋，男18例26髋，女7例9髋；年龄23～40岁，平均（32.4±3.0）岁。其中创伤2髋，使用激素10髋，酒精性23髋；根据ARCO分期，Ⅰ期5髋，Ⅱ期30髋；术前髋关节功能评分为59～75分，平均（64.3±3.5）分。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 患者采用全身麻醉及气管插管，置于可透视的多功能手术床上。取仰卧位，患侧髋部垫高约30°，行患肢及髋关节消毒铺巾。

1.2.2获取带血管蒂的游离腓骨 取小腿外侧中上段约9 cm纵行切口，显露腓骨后由外侧钝性分离至内侧，分离肌肉及骨间膜，自远端向近端显露并分离腓骨血管，共截取约7 cm长的一段带血管蒂腓骨；显微镜下修整游离腓骨腓动、静脉残端，用湿生理盐水纱布包裹备用。

1.2.3吻合血管的游离腓骨移植 取髋部前外侧约8 cm直切口，保护股外侧皮神经，牵开股直肌，显露旋股外侧动静脉及其分支，适当游离，结扎切断作供体血管备用。切开髋关节囊显露股骨颈，用骨刀在股骨颈前方开槽。再取股骨大转子处2 cm切口，用钻头沿该切口沿骨槽向股骨头坏死区下钻孔，清除坏死骨至关节软下3～5 cm。清理坏死骨质完成后将备好的骨松质（可取开槽区骨松质或异体骨）通过开槽处均匀、致密地植入股骨头下承重区及其周围。将腓骨置入股骨颈及股骨头内，C型臂透视腓骨位置满意后用可吸收螺钉固定腓骨于股骨颈。在显微镜下吻合腓动静脉与旋股外侧动静脉分支。

1.3术后处理及康复

术后给予抗凝、抗血管痉挛、抗感染等药物进行对症支持治疗。术后逐渐行功能康复训练。3个月后开始扶双拐负重，半年后完全负重。

1.4随访及评价

所有患者均定期行髋关节影像学检查，记录手术情况，采用Harris评分工具评价髋关节功能恢复情况。

1.5统计学方法

2　结果

2.1手术相关指标情况

25例手术患者，平均游离腓骨时间（16.12±2.34）min，平均单髋手术时间（84.26±4.79）min，平均手术出血量（132.56±10.25）ml，平均（髋部）切口长度（7.44±1.09）cm，平均住院时间（8.10±0.38）d。

术后切口均I期愈合。并发症：小腿血肿1例，大腿局部皮肤麻木2例，无感染、深静脉血栓等并发症，并发症发生率12.0%（3/25）。

3　讨论

股骨头坏死是一种严重的功能障碍性疾病，常见的临床表现是疼痛、关节活动受限及跛行。创伤、过度摄入酒精、减压病、激素使用过度等均可导致股骨头坏死[3-4］。其作用机制在于这些致病因素间接或直接地导致了股骨头的血供减少或者中断，最终引起股骨头囊性变，关节面塌陷以及关节炎的发生[5-6］。疾病的进展可造成股骨头软骨下骨折，股骨头塌陷，最终出现髋关节毁损性病变[7-8］。吻合血管腓骨移植术对于早期未发生股骨头塌陷和青壮年患者治疗效果较好。吻合血管的游离腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死的原理：（1）在股骨颈开凿，起到了股骨头髓芯减压的作用，可中断因股骨头内高压而导致血供减少的恶性循环；（2）手术中去除了股骨头内的坏死骨质，消除了阻碍股骨头内再血管化的因素；（3）植入了带血管蒂的皮质骨，能支撑软骨下骨面，防止关节面的塌陷；带血运的腓骨增加了局部血液循环，有利于股骨头的爬行替代[9-10］；（4）植入部分新鲜的松质骨，在股骨头内可形成骨化中心，起到骨诱导的作用，刺激成骨细胞的生长。

改良吻合血管腓骨移植术的体会：（1）髋部切口不切断股直肌，在进入阔筋膜张肌与缝匠肌股直肌间隙后分离筋膜，游离股直肌，并用S拉钩将股直肌拉开，能够较好的暴露髋关节。其优点是可以减少对肌肉软组织的损伤及出血，并利于患者早期进行功能锻炼；（2）腓骨植入前松质骨的植入可以填充股骨头下及周围的空隙，并促进腓骨与周围骨质愈合，一定要重视并做好植骨。

基于以上优点，结合本组结果来看，25例股骨头坏死患者接受改良吻合血管排骨移植术后，Harris评分由术前的（66.42±4.71）分上升至（87.36±5.24）分，前后比较，差异具有统计学意义（P ＜0.05），说明该术式对改善股骨头坏死术后髋关节功能有积极的效果，且操作相对简单，损伤小，术后并发症相对较少，是一种可行的保守治疗疗法。

[1]Maillefert JF，Tavernier C，Toubeau M，et al. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head[J］. J Bone Joint Surg Am，1996，78（3）:473-474.

[2]王本杰，赵德伟，郭林. 单纯带血管蒂骨瓣转移与联合钽棒植入治疗股骨头缺血性坏死的比较研究[J］.中华显微外科杂志，2009，32（4）:271-274.

[3]费腾，陈增淦，张璟，等. 改良吻合血管腓骨移植治疗股骨头缺血性坏死[J］. 中华显微外科杂志，2015，38（3）:222-225.

[4]陈圣宝，张长青，金东旭，等. 影响吻合血管腓骨移植治疗股骨头坏死疗效的相关因素分析[J］. 中华显微外科杂志，2009，32（4）: 267-270.

[5]赵凤朝，李子荣，张念非，等. 不同病因股骨头坏死的临床特征分析[J］.中华骨科杂志，2009，29（10）:939-943.

[6]张鹤山，李子荣. 股骨头坏死诊断与治疗的专家建议[J］. 中华骨科杂志，2007，27（2）:146-148.

[7]朱振安，严孟宁. 成人股骨头坏死的病因和发病机制[J］. 中华骨科杂志，2010，30（1）:6-9.

[8]李子荣.股骨头骨坏死的ARCO分期[J］.中华外科杂志，1996，34（3）:186-187.

[9]康鹏德，裴福兴，王坤正. 股骨头坏死的宾夕法尼亚大学分期[J］.中国矫形外科杂志，2004，12（21）:1737-1738.

[10]赵德伟.带血管蒂骨瓣移植治疗股骨头坏死的经验与技巧[J］.中华显微外科杂志，2009，32（4）:265-266.

M odifed Free Vascularized Fibular Grafting for the Treatment of Osteonecrosis of Femoral Head at Early Stage

DONG Shuai CAI Xiyu Department of Orthopaedics， The First Af liated Hospital of Zhengzhou University， Zhengzhou He'nan 450052， China

Ob jective To evaluate the clinical results of modified free vascularized f bular grafting （FVFG） for the treatment of osteonecrosis of the femoral head （ONFH） at early stage. Methods The clinical data of 25 cases patients with early femoral head necrosis were collected from May 2012 to May 2015 in our hospital. The operation parameters including operation time， blood loss and incision length were recorded. Harris scoring tools were used to evaluate the recovery of hip function and follow-up complications. Results In 25 patients， the mean free fibula time was （16.12± 2.34） m in. The average operation time was （84.26 ± 4.79） min， the mean operative blood loss （132.56 ± 10.25） m l， the mean hip incision length （7.44 ± 1.09） cm， the average length of stay （8.10 ± 0.38） d. Preoperative Harris score （66.42 ± 4.71），postoperative （87.36 ± 5.24） points， postoperative score was signif cantly higher than preoperative （P＜0.05）. Conclusion Modifed vascular f bular graft is an ef ective method for the treatment of early a vascular necrosis of the femoral head.

Femoral head， Fibular grafting， M icrosurgical operation

R 687.3

A

1674-9308（2016）28-0054-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.032

郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 450052

2.2髋关节功能恢复情况

参考影像学检查结果，采用Harris评分工具评价髋关节功能恢复情况。术前Harris评分为（66.42±4.71）分，术后（87.36±5.24）分，术后评分显著高于术前，前后对比，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。