基于孕期增重浅谈对产科医师的继续教育
2016-02-16李光辉耿小妍
李光辉 耿小妍
基于孕期增重浅谈对产科医师的继续教育
李光辉耿小妍
医学继续教育是临床医师更新知识并将之推广指导临床工作的渠道。孕期增重是围产保健中既易于监测又可调控的生理指标，其对母儿近远期健康有重要影响。但长期以来孕期增重管理在围产保健中几乎完全被忽视，目前通过探索适宜的干预模式对孕期体重进行管理，并对产科医师进行相关的继续教育，明显改善了妊娠结局。因此，对产科医师的继续教育内容应基于临床需求不断更新及拓展，以期不断优化围产保健质量。
继续教育；围产保健；孕期增重；体重管理
1 中国孕期增重现状
对妊娠妇女进行定期围产保健是获得良好妊娠结局的前提，其中对孕期体重的监测是围产保健项目之一。但过去对孕期体重监测的意义大多用于发现隐性水肿，近些年研究发现孕期增重与母儿近远期并发症密切相关。目前世界范围内大约半数国家使用2009年美国医学研究院（Institute of Medicine，IOM）孕期增重指南[1］，此指南建议根据不同孕前体重指数（Body Mass Index，BMI）制定相应适当的孕期增重。根据此指南推荐标准，我国一项对多中心单胎足月妊娠孕期增重的研究发现，孕期增重合适者仅占37%，增重不足占25%，增重过多占38%，同时有高达71.2%的肥胖人群孕期出现增重过多[2］。由此可见中国孕妇人群中仅有少数孕期增重符合推荐标准，且肥胖人群更容易出现孕期增重过多，因此应加强和重视对孕期增重的监测和对肥胖人群的管理。然而，在以往的围产保健工作中，产科医师通常更关注母体并发症及胎儿生长发育监测，对孕期增重的重视不足。但就目前中国孕期增重现状而言，忽视孕期增重会影响围产保健效果。那么孕期增重从何时监测、怎样监测、怎样干预、由谁干预就值得临床医师思考。
2 孕期增重和肥胖对母儿健康的近远期影响
研究发现孕期总增重不足会增加早产和低出生体重儿的发生率[3］；孕期增重过多可导致女性远期腰围、收缩压及平均BMI增高，并使超重和中心性肥胖的危险增加3倍[4］。此外，孕前肥胖亦会对妊娠结局产生影响。在近期影响方面，肥胖人群出现妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、产后出血、分娩大于胎龄儿（LGA）和剖宫产的机率更高[2］；在远期影响方面，会增加子代发生肥胖、糖尿病及心血管疾病的风险[5］。由此可见，不适当的孕期增重、孕前肥胖均会对母体和子代健康造成不良影响。
3 孕期增重模式的探讨引发的体重管理时机的思考及建议
过去的研究总体认为孕晚期增重对胎儿的体重贡献最大，近年来的研究显示，孕早期增重对胎儿的体成分有着重要影响，孕早期增重过多不仅会增加子代肥胖，且会增加其心血管疾病的危险[6-7］。有研究发现出现孕早期增重过多的孕妇中93%孕期总增重超过IOM推荐标准；而在未出现孕早期增重过多的孕妇中仅55%总增重超过IOM推荐标准[8］。另一项研究发现对肥胖女性在两次妊娠之间进行轻中度的减重明显降低了LGA的危险[9］。由此可见，管理孕期增重要早干预，对于肥胖人群，更要在孕前控制体重。实际工作中，要通过继续教育对产科医师普及这一理念，通过每一位医师的围产保健门诊，将全部初诊孕妇纳入管理范围是孕期增重早干预的前提。
4 基于对孕期体重干预性研究结果提出的继续教育方法的建议
国外研究对正常体重孕妇和肥胖孕妇采取相同的膳食干预措施，发现只在正常体重组减少了IOM标准下的增重过多，研究者认为这可能与干预强度有关，对肥胖孕妇可能需要更高强度的干预，包括经常性的交流、对能量限制的强调等[10-11］。在临床实践中笔者研究也发现若仅对肥胖组孕妇给予健康宣教，而不提供个体化的能量限制及一对一的频繁随诊，与未干预组相比，其孕期增重及妊娠结局无明显差异。因此，临床上应对正常孕妇和肥胖孕妇进行分层次管理，强化对肥胖孕妇的指导和监督。而对肥胖从孕早期开始的强化膳食（制定个体化的膳食处方）、运动干预有助于减少孕期增重，且依从性好的孕妇孕中期增重、孕期总增重、LGA及巨大儿的发生率均显著下降[12］。基于上述国内外的干预性研究，笔者提出“全员、全程、分等级管理”的孕期体重管理流程及方案，并强调开始越早越好，尤其对肥胖人群应从孕前开始。这个管理流程在过去的几年里被卫生部全国围产项目采纳并在全国推广。在对医生的孕期体重管理继续教育中，笔者建议能把这些基于循证证据的孕期体重管理的新理念传递给产科医生，以期获得更好的干预效果。
综上所述，孕期增重现状不容乐观，建议对产科医师及相关医护人员进行孕期体重管理的相关知识和技能的继续教育。首先通过教育使产科临床医师改变传统观念，重视对孕期体重的管理；其次经继续教育对孕期体重管理流程达成共识后，建立由产科医师和围产营养医师共同对孕妇实行全员、全程、分等级的管理，以有效利用医疗资源，改善母儿近远期结局。对产科医生及相关人员的继续教育中纳入体重管理的内容，不仅有利于优化围产保健质量，且对从宫内预防成年期慢性非传染性疾病的发生具有重要意义。
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The Continuing Education of the Obstetric Doctors Based on the Weight Gain During Pregnancy
LI Guanghui GENG Xiaoyan Department of Perinatal Endocrine and Metabolic Diseases， Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University， Beijing 100026， China
Medical continuing education is a channel for clinicians to update their know ledge and to promote the clinical work. The gestational weight gain is a physiological index which is easy to monitor and control in perinatal health care， which has important inf uence on the health of the mother and infant. But for alongtime， weight gain during pregnancy in the perinatal health management is almost completely ignored， at present by exploring the suitable intervention model for the management of pregnancy weight and the obstetrician related to education， improve the outcome of pregnancy. Therefore， the content of continuing education for obstetric physicians should be continuously updated and expanded based on the clinical needs， in order to continuously optimize the quality of perinatal health care.
Continuing education， Perinatal care， Gestational weight gain，Weight management
G642；R 246.3
A
1674-9308（2016）28-0002-02
10.3969/j.issn.1674-9308.2016.28.002
北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划基金（2014-3-074）
首都医科大学附属北京妇产医院围产内分泌代谢科，北京100026
基于此我们应对既往的围产保健方式及内容进行反思，保健的本质及终极目标是什么？毫无疑问应该是预防疾病，防患未然。但目前围产保健过程中，产科医师更多的是习惯性地将孕妇这一处于特殊生理阶段的女性当成患者，把对疾病的诊断、监测和治疗当成要务，而忽略了对孕妇提供应有的保健措施和预防建议。在当前孕期营养过剩，孕期增重过多促使妊娠期糖尿病、高血压、巨大儿及剖宫产率居高不下的情况下，对实施围产保健的相关人员，尤其是产科医师提供孕期体重管理相关知识及技能的继续教育，应该成为中国产科医师后续教育中必须考虑及纳入的重要内容之一。
