3例颈髓损伤死亡案例的法医学讨论分析

陈亮　袁启勇

3例颈髓损伤死亡案例的法医学讨论分析

陈亮1袁启勇2

在笔者的法医实际检案工作中，发现外力作用于颈部或躯干致颈椎、颈髓损伤致死案例并不鲜见。由于认识不足或经验欠缺，常规解剖检验中颈椎检查常常被忽略，造成死因难以确定或不准确。故笔者认为在可能伤及颈髓的案件中，尸体检验常规行颈椎检查。

颈髓损伤；中枢性呼吸功能骤停；呼吸肌麻痹；椎动脉损伤

1　案例

例1，赵某，26岁，农民，某日晚与他人打斗时，被他人打击头面部后当场死亡。尸检：左颞顶部头皮下血肿，面部多处皮肤擦伤，颈部一处表皮划伤。颅骨无骨折，左颞顶部硬脑膜下少量出血，全脑水肿。寰枢关节脱位，左侧关节间隙出血，延髓、颈髓硬脊膜外出血，局部脊髓肿胀。组织病理学诊断：（1）脑干水肿；脑淤血；脑干中脑脑桥交界水平脑表面实质内见小灶出血。（2）颈髓神经纤维脱髓鞘反应；硬脊膜周围出血，出血区颈髓组织挫碎、出血，神经元细胞胞核溶解消失。

例2，王某，某日3时许，在某省级公路上被一辆行驶的轿车碾压死亡。尸体检验：头面、躯干四肢多处皮肤擦伤、皮下出血及挫裂创。胸廓不对称凹陷，左颞部头皮肿胀，帽状腱膜下出血，颅骨无骨折，右顶、枕顶大孔处硬膜下凝血块，蛛网膜下腔出血，项部寰枢间肌肉出血。右侧第7、8肋间肌出血，左5、6、7、8肋骨骨折，右2～8肋骨骨折，骨折端位于右侧腋中线，双侧胸腔凝血块及积血，为1 000～2 000 ml。右肺下叶背侧有2 cm×1 cm、2 cm×1.3 cm挫裂创，左肺根部及心包18 cm×10 cm血肿，肝右叶背侧大面积破裂，脾破裂皱缩，后腹膜处有15 cm×10 cm血肿，右肾挫裂伤，左肾挫伤。骨盆右侧耻骨上支斜行骨折，周围肌肉有出血。组织病理学诊断：额、顶、颞叶、脑干桥延沟水平脑蛛网膜下腔出血；脑干中脑脑桥交界水平、桥延沟水平、延髓橄榄核、颈髓实质内见灶状出血。右心房心外膜下及心室间隔心肌间出血；心肌淤血；轻度脂肪心。肺泡内出血；间质性肺炎；肺不张；肺气肿，肺大疱形成；慢性支气管炎。肝淤血；脂肪肝；间质性肝炎；肝、肾、脾破裂创口内少量红细胞，创腔周围组织内无炎症反应。

例3，熊某，46岁，酒后与他人发生打斗受伤后，送往医院途中死亡。尸体检验：右侧额顶、枕顶部、下眼睑内眦部、右耳前面颊部、鼻根部右侧及左手拇指虎口见多处表皮剥脱，右侧额顶、枕顶部及右颧弓部见8 cm×6.3 cm、5.5 cm×3 cm、4.5 cm×4 cm皮下出血，双睑结膜轻度充血，左侧下眼睑、上下唇青紫肿胀。右侧鼻腔有血液。左侧颞肌出血，颅骨无骨折。心尖部、右心室及右心房外膜见多处散在点片状出血。肺动脉起始部、右肺上叶表面多处点片状出血。支气管腔少量泡沫暗红色血性液体。寰枢椎半脱位，寰椎左侧椎弓处、枢椎左侧椎弓处出血。颈髓硬脊膜外出血。下颌角外侧肌肉出血。组织病理学诊断：颈髓组织多发性出血灶，神经轴索断裂，见轴索球；硬脊膜周围出血。

2　讨论

颈髓损伤，其致伤原因多为在高处坠落[1]、车祸、外伤等事故中，头面部、颈部或躯干部遭到外力作用，挤压、冲击脊柱或引起颈部发生过度伸展、屈曲和旋转运动，致颈髓受到强力牵挫、扭曲而形成，外力作用使颈椎不同部位发生骨折，完全脱位或部分脱位，多伴有颈部肌肉、韧带、椎间盘、脊神经根损伤，血管断裂等，多发生在颈1和颈2之间及颈7和胸1之间。伤后即可出现颈项部疼痛，活动障碍，随之出现高位截瘫等[2-3]。颈髓损伤致伤、残案例相对较多[4]，致死案例相对较少，但因损伤部位关键，死亡迅速、死亡率较高，以车祸较为多见（例2）。颈髓损伤[5-7]会导致呼吸肌如胸壁肌群、腹部肌群以及膈肌的麻痹，很快呼吸衰竭死亡。也可使得呼吸动力不足，呼吸道阻力增加，患者呼吸道分泌物较多且不易咳出。加之患者需严格制动或卧床休息，从而极易产生坠积性肺炎。导致反复而严重的肺部感染以及痰液阻塞、窒息死亡。如损伤在第二颈髓段以上，损伤可波及延髓，或血管损伤严重、硬膜下血肿向上延伸压迫延髓，而引起中枢性呼吸循环功能骤停而死亡（例1）。而有一些颈髓损伤致死案例，系由于在现场抢救、搬运，甚至治疗过程中不合理的处理，也会导致骨折片（块）再移位，脊髓造成机械性继发损伤，造成伤者出现呼吸衰竭而死亡（例3）。还应注意钝性椎动脉损伤而致死的可能。Hiariwa K和Wang H等[8-9]报道在颈部加减速损伤致死与椎动脉损伤相关案例。损伤部位常见颈l～3椎间孔段及入颅处，椎动脉全层撕裂引起颅底蛛网膜下腔出血，不全撕裂常形成血管内血栓而引起脑梗死。

在法医死因鉴定中，颈髓损伤因损伤部位较深而隐蔽，颈部体表无明显损伤而被忽视，因此当死者头面部或躯干部受到外力作用，尸表检验未见致死性损伤，必须做颈椎及颈髓解剖检验。具体方法：在颈背部分别沿两侧乳突连线作横形切开，颈背正中纵行切开，分离软组织、暴露颈椎，观察颈椎旁肌肉软组织有无出血及出血量，通过仔细观察以区分渗血（沿血管走行）或出血（出血部位不固定，形状地图样、非整条肌肉出血），颈椎有无骨折及脱位。用开颅锯或骨凿将椎弓板在两侧根部离断，暴露颈髓腔，观察硬膜外、硬膜下有无出血（或血肿）位置、大小及形态，颈髓有无损伤。在第1颈椎及第7颈椎处横行离断颈髓并将颈髓及硬膜完整取出。对于椎动脉的检查方法，Cristoforo Pomara等[10]介绍了一种对脑底及椎动脉的检查方法：将尸体俯卧位放置，沿双侧乳突连线切开项部皮肤，沿项部后正中线切开皮肤的第6颈椎；去除肌肉及软组织，暴露棘突及椎弓后段；自寰椎横突上分离椎动脉V3段并进行观察；沿眉弓和枕外隆突水平环形锯开颅骨，再沿枕骨髁与枕骨大孔连线向上锯至颞鳞中段；将颈1～5椎弓锯开取下，并去除枕骨骨片；剪开硬脑膜至横窦，剪开小脑幕；暴露小脑、脊髓和脊神经、椎动脉V4段；剪开硬膜至椎动脉在寰枕膜的入口处，除去颅盖，剪断小脑幕和小脑镰基地部，于颈4水平切断脊髓，切断脊、脑神经、颈内动脉、视交叉，取出大、小脑、脑干及颈髓，完整暴露脑底动脉、椎动脉。以笔者法医实践工作经验，实践中做出颈髓损伤死亡的结论要相当谨慎，怀疑颈髓损伤死亡案例，首先必须掌握案件基本情况，详细了解死亡过程、时间，搬运抢救过程，仔细查看抢救治疗记录，进行系统解剖，排除致死性疾病死亡，排除中毒死亡，提取颈髓行H-E染色，特殊染色（bielschowsky改良法、Clark改良Bodian法、Weil法）及免疫组织化学染色（Neurofilament、NSE、β-APP和 NF-L[11]），明确颈髓神经损伤，确定死亡原因。

[1]李久林. 坠落致第七颈椎损伤1例[J]. 法医学杂志，2007，23（l）：72-73．

[2]黄光照，麻永昌. 中国刑事科学技术大全·法医病理学[M]. 北京：中国人民公安大学出版社，2002：296-299.

[3]闵建雄. 法医损伤学[M]. 北京：中国人民公安大学出版社，2010：96-109.

[4]李伟. 16例寰椎骨折的临床法医学鉴定分析[J]. 中国伤残医学，2013，21（4）：19-20．

[5]王秀芝，钟秀. 颈髓损伤对循环系统的影响46例分析[J]. 中国误诊学杂志，2006，6（14）：2763．

[6]韩以杰，李光明，罗大辉. 颈髓损伤早期死亡因素探讨（附81例分析）[J]. 中国医药导报，2008，5（18）：42-44．

[7]杨卫红，王克杰，王倩，等. 扼颈致颈椎骨折颈髓损伤死亡1例[J]. 新乡医学院学报，2008，25（1）：4．

[8]Hiariwa K，Sato T，Sasaki T，et al. Medico-legal aspects of traumatic injury of the vertebrobasilar artery[J]. Neuro1 Med Chir （Tokyo），2005，45（11）：549-555.

[9]Wang H，Yu X，Xu G，et al. Alcoholism and traumatic subarachnoid hemorrhage :an experimental study on vascular morphology and biomechanics[J]. J Trauma，2011，70（l）：E6-12.

[10]Cristoforo Pomara，Steven B Karch，Vittorio Fineschi. Forensic Autopsy A Handbook and Atlas[M]. Florida：CRC Press，2010：133-136.

[11]向玲，张雨婷，韦红，等. β-APP和 NF-L在评估弥漫性轴索损伤大鼠损伤程度中的价值[J]. 第三军医大学学报，2015，37 （22）：2255-2260．

Analysis and Discussion of Forensic Identification in 3 Case of Death After Cervical Spinal Cord Injury

CHEN Liang1YUAN Qiyong21 Crime Science & Technology Research Center of Qinghai Рublic Security Department, Xi’ning Qinghai 810001, China, 2 Criminal Technical Room, Crime Investigation Detachment, Menyuan Public Security Bureau, Menyuan Qinghai 810399, China

After completed a large number of to forensic identification, the author foundcervical cord injury and deaths caused by the external force on the neck or trunk is common. Because of lack of knowledge or inadequate experience, cervical spine examination is often ignored in routine anatomical examination, which cause the cause of death is difficult to determine or inaccurate. So the author believes medical expert must examine cervical vertebra and cervical cord in case of possible injuries to the cervical cord the routine.

Cervical spinal cord injury, Central respiratory failure, Respiration muscle paralysis, Blunt vertebral artery injury

R651

A

1674-9308（2016）30-0087-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.30.055

1 青海省公安厅刑警总队刑事科学技术研究管理中心，青海 西宁 810001；2 青海省海北州门源县公安局刑警大队刑事技术室，青海 门源 810399

在法医实践中，颈部损伤常导致颈椎、颈髓损伤。因经验与认识不足，或不够深刻，常常导致复检或二次检验，使死者家属产生不必要的误解，给办案造成不必要的麻烦。现以3个案例对其鉴定进行讨论分析。