涉及康复专业疾病的分类经验探讨

罗元妹

涉及康复专业疾病的分类经验探讨

罗元妹

探讨康复专业疾病的分类编码影响因素，为康复病案的科研利用、教学研究、学科发展提供服务。编码员掌握相关专业知识，善于阅读病案；善于与临床医师沟通，适时对临床医师进行国际疾病分类知识以及康复诊断的书写培训。达到康复病案的疾病书写与分类的规范化、标准化，编码准确率进一步提高。工伤康复是我院重点特色专科，提高康复疾病分类的准确性、可用性，势在必行，应予以重视。

涉及康复；疾病分类；病案

康复医学是一个新分支的学科，主要涉及到物理因子和方法（包括电、光、热、声、机械设备和主动运动），用于诊断、治疗和预防残疾，疾病（包括疼痛），它专门研究促使病、痛、伤、残者在体格上、精神上、社会上、职业上得到康复的目的。一份完整准确的康复医疗病历是康复工作者正确的进行康复诊断、功能评定、制订康复计划、评定康复疗效、确定患者回归等问题的依据。我国的康复医学事业无论是机构设置、专业队伍的数量和质量，还是治疗领域和手段，都远远落后于发达国家，近年来，康复医学在我国已逐渐受到重视[1］。我院工伤康复专科近年已成为佛山市重点特色专科。患者不断增加，治疗效果不断提高。因此，有必要进一步提高康复疾病分类准确性、完整性、可用性，以期为我院重点专科的临床、质量监控、科研教学的研究工作提供更好的检索服务。

1 康复医疗在ICD-10类目Z50.的分类

1.1 临床疾病诊断书写不规范，医师书写疾病的诊断名称和病程记录是否完整，直接影响到编码的准确性，疾病编码的准确与否影响着病案信息的价值和利用[2］，规范诊断名称的使用加强病案首页的质量控制，规范临床医师疾病诊断命名，要让编码员参与到病案首页质控的工作中，对于不规范的疾病诊断名称通过质控信息平台及时反馈给临床医师；定期统计各科不规范诊断情况，根据实际情况，再有针对性的进行培训[3］。我们在编码实际工作中，遇到不规范书写的情况出现频率很高，特别是年轻医生占大多数，他们往往重视临床诊断的书写，而容易忽略患者住院期间，花费了大量医疗精力的康复治疗及训练，也应该作出康复诊断的书写。以下有针对性的列举3个病例。

例1：脑外科住院66天的出院病案诊断仅为：脑出血术后恢复期、高血压病3级。

分析：这样的诊断很容易让编码员仅分类到急性脑疾病的恢复期，1名工作人员把他分类到I61.3、I10.X05，这是不完整的。该患者虽然为脑外科患者，通过阅读病案就不难发现医师书写疾病的名称及编码员的工作缺陷所在。该患者病发1个半月，上级医院已进行开颅去血肿及气管切开治疗，术后病情已经稳定，意识改善，现遗留肢体偏瘫情况，家属要求转我院进行康复治疗。再阅读出院记录、医嘱、费用细目，医疗费用大部分产生在康复训练、物理治疗、语言训练等方面，纠正ICD分类编码，修改为I61.3（脑干出血） G81.9（偏瘫）Z50.1（其他物理治疗） Z50.5（语言治疗）Z54.0（手术后恢复期）Z43.1（气管造口维护）I10.X（高血压3级）。

例2：骨外科住院49天，出院诊断：耻骨下支骨折。

分析：该患者为急性损伤患者，住院时间比较长。虽然不住在康复科，阅读病案获知经康复科会诊并进行了长时间的康复物理治疗，在住院费中占的比重很大，应附加分类到Z50.1。此病历医生漏诊的情况下，如果未做此编目，则会影响今后临床检索工作的准确性。

例3：康复专科住院42天，出院诊断：右肺小细胞肺癌脑转移颈髓转移放疗后、高血压病3级。

分析：查阅入院、出院记录，得知患者的癌症经过之前的放射治疗、化学治疗，病情已稳定1年，此次住院目的是为解决右侧肢体偏瘫（松弛性）、大小便不能控制而来，这位年轻医生书写的主要诊断，没有经过病情分析总结，没有掌握好主要诊断选择的原则，笼统的作出此出院诊断。如果编码员仅仅从医生书写的主要诊断是无法作出准确分类的。再阅读首页费用目录，发现用于临床物理治疗的费用占大部份，编码员按首页书写来分类是不对的，经过与相关医生沟通，纠正主要编码为G81.0（松弛性偏瘫），附属编码Z50.1（其他物理治疗）；其他编码R15.X（大便失禁）、R32.X（小便失禁）、I10.X（高血压3级）、Z85.8（脑恶性肿瘤个人史）、Z85.1（肺恶性肿瘤个人史）、Z54.1（放疗后恢复期）Z54.2（化疗后恢复期）。

1.2 赋予康复病案分类的某些特殊性，以便于院内的统计利用以及康复病案的相关科学调查研究的祥细资料检索。

1.2.1 康复患者不同付费方式的识别性分类，对于社保认定的工伤康复患者主要编码分类到Z50.7；对于由单位付费的工伤康复患者主要编码分类到Z50.8；而对于其他疾病或损伤导致的伤残康复患者则分类到Z50.1～Z50.6具体亚目中。

1.2.2 康复患者的附加编码说明，我们把康复患者致障致残原因对主要编码作出至少两种附属说明。

例1：出院主要诊断：左手第一掌骨骨折内固定术后，阅读病案属于社保认定工伤患者。主要编码Z50.7附属说明之一S62.2，附属说明之二W22.X00。

例2：出院主要诊断：腰2椎爆裂性骨折内固定术后并下肢不全瘫痪，阅读病案属于非工伤自费支付患者，按照后遗症的表现优先编码[4］的规则，把后遗症下肢不全瘫痪G82.203作为主要编码；腰椎爆裂性骨折内固定术后编S32.000，Z54.400作为附属编码；此患者物理治疗占大部分费用编Z50.100为附属编码Z50.1（其他物理治疗）。

2 疾病分类人员对康复病案编码的影响

2.1 康复专科是我院重点特色专科具有其特殊性。康复专科的编码分类人员要应相对固定，便于熟悉康复专业的相关临床知识与医学基础知识，了解康复治疗疾病的发生原因、损伤过程以及本次入院目的，编码员必要时要与临床医师沟通涉及康复专业疾病的诊断书写要求，才能得出准确完整的康复分类编码。作为一名国际疾病分类的编码人员，首先要对ICD有清楚的认识与了解，掌握它的主旨与功能及作用，则不难理解国际疾病分类对于疾病损伤整体分类的安排选择类目的推敲与考量[5］有些编码员在编码时只看病案首页，医师怎么写就怎么编[6］，导致错编漏编时有发生。编码员需要具有一定的基础医学和临床医学知识，工作时养成查阅病案的习惯，认真细致，在编码和审核工作中发现问题要与临床医师进行沟通，力求对疾病诊断进行准确、完整、科学的分类[7］。

2.2 编码人员专业基础知识欠缺是影响编码准确率的主要原因。医院缺乏经过专业培训的编码员，许多编码员都是从护药技类或其他岗位转变过来的，医学知识，专业知识匮乏，缺乏对国际疾病分类知识（ICD-10）的系统学习，没有一定的医学知识，没有熟练掌握和正确理解国际疾病分类编码原则，极容易造成错误编码[8］。一名合格的编码员，要在工作中不断提高自身素质，不断学习临床医学知识，扩大知识面，完善自我，增强对疾病诊断的分析和判断的能力，对于疑难病例的疾病分类应与临床医师共同探讨，使康复治疗的疾病分类编码能真正准确的反映康复治疗的目的，养成认真细致的工作作风和良好的工作习惯，积极参加相关分类知识培训，用好工具书，才能避免错编或漏编情况的出现。工作中及时与科主任反馈病案书写情况，沟通康复病案合适的统一疾病诊断名称，确保编码准确性，可用性、完整性。正确的疾病诊断分类编码能够在规范医疗服务行为、控制医疗费用等方面起到非常重要的作用，是保证医疗信息准确的关键[9］。

[1]纪莉. 综合医院附设康复中心的可行性[J］. 牡丹江医学院学报，2013，34（1）：107-108.

[2]景金龙.李卫红. Z53编码质量分析[J］. 中国病案，2015，16（12）：21-23.

[3]张杰琼.赵淑媛.赖丽文，等. 从肺部感染疾病分类看医师与编码员的互动[J］.中国病案，2016，17（1）：22-23.

[4]赵淑媛. 疾病分类总论[A］. 2015疾病与手术分类培训班[C］. 广州，2015：3-15.

[5]马家润，白雪，赵晓娟，等. 中国医院协会病案管理专业委员会第22届学术会议论文集[A］. 编码人员需要掌握国际疾病分类的思想[C］. 重庆，2013：146-147.

[6]杜晓曦.刘春玲.邓应梅，等. 某医院疾病分类质量分析[J］. 中国病案，2014，15（12）：22-23.

[7]曾跃萍. 正确书写疾病诊断提高疾病分类准确性[A］. 中国医院协会病案管理专业委员会第22届学术会议论文集[C］. 重庆，2013：128-129.

[8]季宏波，张波. 浅谈影响疾病分类准确的因素及改进措施[A］. 中国医院协会病案管理专业委员会第24届学术会议论文集[C］. 赤峰，2015：160-161.

[9]何学庆. 疾病诊断对ICD-10编码准确性的影响[J］. 新疆医学，2016，46（3）：354，311.

Discussion on the C lassification Experience of Rehabilitation Professional Diseases

LUO Yuanmei Medical Records Room， The Fifth People's Hospital of Foshan， Foshan Guangdong 528211， China

Disease rehabilitation major factors affecting classification and coding， for scientific research and using rehabilitation medical，teaching and research， subject development. Coders to m aster the relevant professional know ledge， good at reading medical record； Good at communication with clinicians， timely know ledge for clinicians to international classification of diseases and rehabilitation in the diagnosis of writing training. Achieve rehabilitation medical record w riting and classification of standardization， standardization of disease， further improve the coding accuracy. Inductrial injury rehabilitation is the key characteristic specialized subject hospital， improve the recovery of disease classification accuracy， availability， it is imperative that should attach importance to it.

Related rehabilitation， Classification of diseases， Medical record

R 494

A

1674-9308（2016）26-0206-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.134

佛山市第五人民医院病案室，广东 佛山 528211