单孔胸腔镜在早期非小细胞肺癌手术中的临床应用

曹纪伟 朱红军 韩玉龙 曹志坤 朱富国

·论著·

单孔胸腔镜在早期非小细胞肺癌手术中的临床应用

曹纪伟 朱红军 韩玉龙 曹志坤 朱富国

目的 探讨单孔胸腔镜在早期非小细胞肺癌手术中的临床价值及安全性。方法 选取2014年12月～2015年7月于我院接受单孔胸腔镜行肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术治疗早期非小细胞肺癌患者21例，其中左肺上叶8例，右肺下叶6例，左肺上叶3例，右肺上叶3例，右肺中下叶1例。所有手术操作均在单孔胸腔镜下完成，单孔在腋前线第5肋间，大小约3.0 cm。结果 （1）所有患者均在单孔胸腔镜下完成肺叶切除术加系统性淋巴结清扫，术中无增加第2个操作孔或者中转开胸者。（2）手术时间150～260 m in，平均（210.45±25.54）min；术中出血量139～458 m l，平均（290.85±40.24）m l。术后住院时间6～12 d，平均（9.00±1.14）d；术后送检淋巴结6～16枚，平均（10.24±2.10）枚。（3）术后未见无肺不张、肺部感染、出血、二次开胸等并发症的发生，21例患者术后均未见剧烈疼痛，3例出现中度疼痛，给予镇痛泵止痛。结论 单孔胸腔镜手术治疗早期非小细胞肺癌安全、可靠，是一种更加微创的手术方式。

单孔胸腔镜；非小细胞肺癌；早期

胸腔镜下肺叶切除术已成为早期非小细胞肺癌的主要手术方式[1-2］。传统的胸腔镜下肺叶切除术通常采用1个观察孔和1个以上操作孔。2004年Rocco等报道了单孔胸腔镜行肺部分切除术[3］。近年来单孔胸腔镜手术在国内、外开始有陆续报道[4-5］。本研究将单孔胸腔镜肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术应用于早期非小细胞肺癌的治疗中，取得了满意的效果，现总结临床经验，并报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2015年7月于我院接受单孔胸腔镜行肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术治疗早期非小细胞肺癌21例，其中男12例，女9例，年龄48～74岁，平均（59.97±10.04）岁。全组患者均为周围型肿块，肿瘤直径15～30 mm，其中左肺上叶占位8例，右肺下叶占位6例，左肺上叶占位3例，右肺上叶占位3例，右肺中叶占位1例。术前临床分期cTNM为Ⅰ～Ⅱ期（T1～2N0M0、T1～2N1M0）。术后病理腺癌13例，鳞癌5例，腺鳞癌3例。术前均行胸部增强CT、颅脑CT或MRI、骨ECT及腹部彩超等检查。所有患者术前检查全身情况、心肺功能等均能耐受手术。所有患者术前均未行放化疗。

1.2 手术方法

行术前常规麻醉，健侧单肺通气，单孔在腋前线第5肋间，大小约3.0 cm。全部手术操作、胸腔镜及手术器械均在单孔胸腔镜下完成。辅以胸腔镜，对胸腔内相关情况进行仔细观察，熟悉病灶形态、位置等，对于术前未行病理检查，且肿块位置较浅的患者，给予肺楔形切除术，注意小心操作，行术中快速冰冻病理检查，若患者确诊为肺癌，给予肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术；若患者肿瘤位置较深，可直接行肺叶切除术，并将其送检，若患者确诊为肺癌，再行系统性淋巴结清扫术。

术中以卵圆钳牵拉肺叶暴露术野，游离解剖肺门，将下肺韧带切断，逐步解剖游离肺血管和支气管，并以腔镜切割缝合器处理血管、支气管、叶间裂，完成解剖性肺叶切除术。对于肺分裂不全者通常采用腔镜切割缝合器处理。对于较小的血管可采用丝线结扎、钛夹夹闭、超声刀或hem-o-lok夹闭等方式处理。按规范进行系统性淋巴结清扫，左侧清扫第4、5、6、7、9、10、11组，右侧清扫第2、4、7、9、10、11组。采用头端可旋转的腔镜切割缝合器处理血管及气管，并采用胸腔镜双关节长器械完成操作。

1.3 观察指标

（1）记录所有患者手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后引流量、引流管留置时间、住院天数、淋巴结清扫数目）。（2）并发症。（3）疼痛程度[6］。

1.4 统计学方法

2 结果

（1）所有患者均在单孔胸腔镜下完成肺叶切除术加系统性淋巴结清扫，术中无增加第2个操作孔或者中转开胸者。（2）手术时间150～260 min，平均（210.45±25.54）min；术中有1例术中出现左上肺动脉分支出血，给予相关干预措施后好转，出血量139～458 ml，平均（290.85±40.24）ml。术后引流量322～859 ml，平均（609.98±28.56）m l；引流管留置时间4～7 d，平均（5.48±1.01）d；术后住院时间6～12 d，平均（9.00±1.14）d；术后送检淋巴结6～16枚，平均（10.24±2.10）枚。（3）术后未见无肺不张、肺部感染、出血、二次开胸等并发症的发生，21例患者术后均未见剧烈疼痛，3例出现中度疼痛，给予镇痛泵止痛。

3 讨论

非小细胞肺癌是危害人类健康的恶性肿瘤之一，手术是治疗其的主流方法[7-8］。而胸腔镜下肺叶切除术和系统性淋巴结清扫术具有较多的优点，是治疗非小细胞肺癌的标准手术方式。传统的胸腔镜下肺叶切除往往需要1个观察孔和多个操作孔，操作较为繁琐。在单孔胸腔镜行肺叶切除术中，由于相关器械均由此口进出，相互之间肯定存在干扰。尤其对于部分无旋转的切割缝合器及胸腔镜双关节长器械的医院，在处理血管、气管及清扫隆突下淋巴结时特别明显[9-10］。

观察孔往往作于腋中线6～8肋间，主操作孔往往作于腋前线3～5肋间，或在腋后线与肩胛线之间6～8肋间作副操作孔，三者之间以三角形分布。单孔胸腔镜肺叶切除术对手术操作者要求较高，术中应避免对周围器官及组织造成损伤。所以初学者应以肺大泡、孤立性肺结节及肺良性疾病为最佳适应证。有关学者[11-12］将传统的胸腔镜的3切口改为单孔操作，成功地完成了手术，故单孔胸腔镜行肺叶切除术是可行的；同时对经验不足的医师，应先选择胸腔镜双肺下叶切除，待技术成熟后再选择复杂操作。本研究无中转开胸，所有患者均顺利完成手术，在相关手术指标方面，与传统胸腔镜手术无明显差异。因此，我们的经验总结如下：（1）切口通常在腋前线第5肋之间，要距病灶稍远；（2）切口要紧贴、垂直肋骨上缘，如果倾斜在皮下形成隧道，既影响器械进出，亦对器械操作的角度起到限制作用[8-9］。（3）器械最好以可旋转的腔镜切割缝合器及胸腔镜双关节长器械为佳。（4）对肺血管的游离，尽量在血管鞘内进行，可避免淋巴结残留的发生。（5）在使用腔镜切割缝合器处理血管及气管时，正确放置钉仓，尽可能使血管或气管与腔镜切割缝合器的钉仓成垂直角度[10-13］。

综上所述，单孔胸腔镜肺叶切除术是一种更加微创的手术方式，治疗早期非小细胞肺癌安全、可靠。目前由于手术例数较少，且没进行随访，其远期临床效果有待进一步观察。

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Clinical Application of Single Hole Thoracic Cavity in Patients with Early Stage Non Small Cell Lung Cancer

CAO Jiwei ZHU Hongjun HAN Yulong CAO Zhikun ZHU Fuguo Department of Thoracic Surgery， Shangqiu First People's Hospital，Shangqiu He’nan 476100， China

Objective To investigate the clinical value and safety of single hole thoracic cavity in patients with early stage non small cell lung cancer. Methods 21 cases single hole cavity mirror lobectomy and lymph node dissection in the treatment of early non small cell lung cancer in our hospital from December 2014 to July 2015 were selected， among of them left upper lobe in 8 cases， right lower lobe in 6 cases， left upper lobe in 3 cases， right upper lobe in 3 cases， right lower lobe in 1 cases. All operations were completed in the single hole thoracoscopic single hole，the fifth intercostal space in the anterior axillary line， the size of about 3.0 cm. Results （1） A ll of the patients were under the single port thoracoscopy completion lobectomy with systematic lymph node dissection and surgery without increase in the second operating hole or transit in. （2） The operation time was 150 ～ 260 m in， the average （210.45±25.54） m in， intraoperative blood loss was 139～458 m l， the average （290.85±40.24） m l. Postoperative hospitalization time was 6～12 d， the average （9.00±1.14） d， postoperative from lymph nodes in 6～16， the average （10.24±2.10）. （3） The postoperative no atelectasis， pulmonary infection， bleeding， secondary thoracotomy and other complications occurred， 21 patients had no severe pain， 3 cases had moderate pain， giving analgesic pump pain. Conclusion The safety，reliability and safety of the treatment of early non small cell lung cancer with single hole thoracic cavity is a more m inimally invasive surgerymethod.

Single hole thoracic cavity， Non small cell lung cancer， Early stage

R 734

A

1674-9308（2016）26-0081-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.26.049

商丘市第一人民医院胸外科，河南 商丘 476100