提高中西医结合专业研究生《伤寒论》教学质量的策略

佟晓哲　石月萍

（锦州医科大学中医学教研室，锦州　121000）

提高中西医结合专业研究生《伤寒论》教学质量的策略

佟晓哲石月萍*

（锦州医科大学中医学教研室，锦州121000）

《伤寒论》是中医理论从基础到临床的桥梁，是中医药院校学生的必修课程。而中西医结合专业硕士研究生，虽有本科学习《伤寒论》的基础，但如何引导学生从死记硬背到临床应用的过渡，需要在教学改革中不断探索。本文从笔者自身教学实践，通过六经辨证思维的培养、强化背诵解析原文、病例分析讨论与病例书写相结合的方式，突出对学生临床诊疗能力的培养，并通过多元化考核方式进行考核，提高《伤寒论》教学质量，为培养合格的中西医结合临床医师服务。

伤寒论；研究生教育；教学改革

中医四大经典之一的《伤寒论》是辨证论治理论的奠基之作［1］，因此也是中医学者毕生研读之作。目前，我国招收的中西医结合专业的硕士研究生，在本科期间均学习过《伤寒论》，但本科期间学生为了考试及格，从条文上死记硬背，并未把条文与临床实践相结合，因此，本科阶段《伤寒论》学习只停留在从“背会”到“忘记”这样的循环之中。而且，目前临床上西医治疗所占比重较多，学生更无从体会到《伤寒论》的临床应用价值。因此，提高《伤寒论》的教学质量，使其与临床有机结合，才能使教学为临床实践服务，才能发挥经典的应用价值。现就中西医结合专业研究生《伤寒论》课程教学的特点，谈谈点滴体会。

1　确立六经辨证　培养思维模式

《伤寒论》创立了六经辨证思维模式，与内科学的脏腑辨证有所不同。在本科学习期间，学生多以《中医基础理论》开始，到《中医内科学》结束，树立了八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证的思维模式［2］。这种思维模式，也应用到临床诊疗过程中，它容易被患者接受，成为临床上占主要比重的诊疗手段。因此，在研究生《伤寒论》教学中，要改变固有的八纲、脏腑辨证的思维模式，以六经为首，重新确立用六经来进行辨证思维的理念，辅以八纲辨证等。医圣张仲景“勤求古训，博采众方”，在反复临床实践基础上，将《黄帝内经》加以发挥，形成了外感病发展过程中的六经病证体系。六经辨证是将六经所属脏腑经络的病理变化反映出来的各种证候，分成六个大的证候群，并借以判断疾病部位、证候性质及发展趋势等，进而以此为前提决定立法处方。伤寒大家胡希恕在讲授《伤寒论》时，基本上脱离脏腑辨证，确立六经辨证体系。当然六经辨证理论也离不开八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证，所以，也要依赖基础知识的积累才能更好地理解六经辨证。中医经典有其学习的特殊性，在学习时尽量恢复《伤寒论》的原貌，通过六经辨证思维模式的训练，逐步培养学生应用六经辨证思维查病诊断，才能使学生更好的理解《伤寒论》，并使其为临床的辨证论治服务。六经辨证的思维模式是学好《伤寒论》的第一步，在教学中，要树立这一思维模式，把学生从原有的固化的脏腑辨证思维模式中解放出来。

2　强化原文背诵　理解原文内涵

《伤寒论》成书年代久远，文字古奥，条文需要详细讲解、细细体会、反复推敲，才能再进一步指导临床，并结合现代西医的疾病诊断，这需要一个较长的过程。《伤寒论》以六经为纲，分为三阴三阳，通过六经辨证分析，能够给疾病进行定位及定性，如病位在表或在里或半表半里，性质属寒或热或寒热夹杂等［3］。六经病各篇都有辨证总纲，总纲之下再依次论述六经病各系统疾病的发生、发展、变化及治疗情况。所以，一定要要求学生背诵条文，条文谙熟，才能继承，再谈发展。在给研究生授课过程中，对原条文词句的解释也极其重要，它是明确条文涵义、掌握应用方法的先决条件。例如:在讲解太阴病274条“太阴中风，四肢烦疼……”与146条“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼……”时，就要将二者的区别讲解清楚，“四肢烦疼”是太阴病所特有的症状，而“支节烦疼”是指全身关节疼痛，这样就区别了临床症状，有助于辨证论治。再如小柴胡汤证96条有“默默不欲饮食”一症，其症状是指病人有饥饿感，但由于少阳气郁疏泄不利而不想吃东西。如果按脏腑辨证，饥不欲食则证属胃阴虚，如果治以养阴益胃，病情就只能加重了。所以，在讲授的过程中，要求授课教师知识渊博，对原文进行正确的解释，充分理解其内涵，帮助学生理解要点并记忆条文。

3　加强经典教学　回归临床实践

目前，对于大多数中西医结合专业的研究生来说，他们在临床实习中，西医理论是诊疗思维的主导，中医理论是陪衬，他们体会不到中医药的价值，认为中医不过是“慢郎中”，在心里有抵触情绪。所以，经典教学回归临床势在必行。首先要树立学生的信心，可以适当向学生介绍名老中医应用经方治病的经典实例，让他们看到《伤寒论》方药治疗疾病效如桴鼓。同时，要把经方与现代医学的疾病联系在一起，讲授课程与临床带教相结合，让学生更深切的体会条文和经方的临床应用。

在授课过程中，选取历代医家和教师自身的临床案例，紧扣临床，再结合多媒体手段，以小组讨论的教学模式，让学生亲自参与诊疗的全过程。从望、闻、问、切收集四诊资料，再依据六经辨证的理论，借鉴现代医疗辅助检查的结果，进行辨证、诊断和选方、用药。教师则针对学生辨证论治的结果，进行分析、归纳、总结，指出不足之处，纠正指导学生，抓住疾病的主症，并兼顾兼证，掌握病机要点。临床案例的选择，要从简单病例开始，逐渐向疑难病例过度。在方药的使用上，可以适当引入伤寒名家应用经方辨治疾病的经验，让学生看到经方治疗疾病的效果，树立“学好《伤寒论》、用好经典方”的信心。

在临床带教中，也可结合典型案例，为学生直观的讲解经方的应用。首先选择临床常见病及常用方的病例，通过成功的案例，鼓励学生树立《伤寒论》六经辨证的思维模式，掌握方药使用的适应证。例如，应用葛根芩连汤治疗2型糖尿病，《伤寒论》34条原文“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”这一条论述太阳与阳明合病，里热挟表邪下利，病侧重于阳明，下利为热利，会有大便粘腻、肛门灼热等症状。临床上2型糖尿病患者多在体检时发现，一般没有典型的三多一少症状，患者平素多饮食不节，嗜食肥甘厚味，多见形体肥胖，所以属湿热困脾证居多，可见腹胀、肢体沉重，大便粘腻，泻下不爽等症。辨证诊断的过程，要引导学生应用经方理论的同时，兼顾多种诊疗手段，达到疾病准确诊治的目的。先应用现代检验技术诊断为2型糖尿病，再应用六经辨证思维模式，明确2型糖尿病多属阳明夹湿，从而选用葛根芩连汤治疗，依据“以方测证”的理论，更进一步明确此方升阳明之津液、清大肠之湿热的疗效。方中葛根升发清阳，生津止利为君药；配伍黄芩、黄连苦寒清热燥湿，坚阴止利；甘草甘缓和中，调和诸药。四药配伍，共奏清热燥湿止利之功，临床疗效确切。通过这一典型病例的临床教学，让学生既了解经方在具体疾病中的应用思路，也通过疗效让学生感受到经方愈病的魅力。病人是活的教具，他能让学生生动直观地感受到疾病的诊治过程，启迪学生的临床思维，找到理论应用临床诊治疾病的切入点，激发其学习应用《伤寒论》的兴趣。这一过程实现了理论指导临床，临床验证理论，使学生毕业时能达到一个合格的中西医结合医师的诊治水平。

4　细化考核制度　侧重临床诊疗

考核方式是反应教学效果的直接手段。《伤寒论》是中医理论和临床之间的桥梁，考核也应侧重于临床诊疗水平。通过考核，才能了解教学效果，了解学生临床诊治疾病的能力水平。在中西医结合专业硕士的教学中，本人采用了多元化的考核评价体系，以理论试卷、原文背诵、病案分析讨论、临床诊疗病例书写的方式，对教学效果进行评价。期末试卷为主体（占20%），主要考核学生对六经辨证基本理论的掌握及对《伤寒论》方证要素的理解；原文背诵考试（占20%），主要考核学生背诵原文及对原文内涵的理解；随堂病案分析讨论（占20%），主要考核学生对《伤寒论》方证的理解及临床辨证处方能力；临床诊疗病例书写（占40%），综合考核学生诊治病人过程中四诊资料搜集、辨证用药及与患者沟通的能力。研究生的人数较少，多跟从导师出诊，能有机会更多的接触患者，能够完成临床诊疗病例书写的考试。

5　展望

中西医结合硕士研究生《伤寒论》的教学，还存在着许多问题，目前还没有统一的教学用书，授课教师的临床能力水平还有差异，对于条文和方药的理解还有待提高。所以，提高教师授课能力，引导学生“学经典、做临床”还有漫长的路要走。随着教学改革和教学经验的积累，《伤寒论》的教学一定要侧重临床诊疗能力的培养，我们的最终目标是培养出合格的中西医结合临床医师，推动中医药事业的发展。

［1］耿建国.《伤寒论》教学回归临床的实践与思考［J］.继续医学教育，2014，28（12）:32-34.

［2］王娟，衷学军.中医学习当以思维模式训练为切入点-以《伤寒论》教学为例［J］.内蒙古中医药，2014，15（10）:90-91.

［3］刘志杰.《伤寒论》师承课堂实录［M］.北京:人民军医出版社，2009:3.

Strategies for Improving the Teaching Quality of Treatise on Febrile Diseases for Graduate of Integrated Medicine Speciality

TONG Xiaozhe，SHI Yueping
（Department of Traditional Chinese Medicine，Jinzhou Medical University，Liaoning Province，Jinzhou 121000，China）

The Treatise on Febrile Diseases is a bridge from basic to clinic in Chinese medicine theory，and is a compulsory course for students in universities of TCM.While graduates of integrated medicine speciality have learned the basic theory of Treatise on Febrile Diseases，but it still needs continual explorations in the teaching reform to guide the students to the transition from rote learning to clinical application.This article is based on the author's own teaching practice.It highlights the cultivation of students' ability in clinical diagnosis and treatment through training of syndrome differentiation of the six meridians thinking，reinforcement of the recitation and analysis of the text，case analysis and discussion and case writing.Besides it evaluates the students through the diversification of evaluation methods，which can improve the teaching quality of Treatise on Febrile Diseases and serve for the training of qualified of integrated medicine clinicians.

Treatise on Febrile Diseases；graduate education；teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.023

1672-2779（2016）-13-0054-02

lnjzsyp@163.com

（本文编辑:李海燕 本文校对:石月萍2016-03-22）