低能量Lisfranc损伤的治疗

张威 燕冰



低能量Lisfranc损伤的治疗

张威 燕冰

【摘要】目的 探讨低能量Lisfranc损伤的治疗和疗效。方法 选取2011 年11月～2014年11月来我院就诊的26例低能量Lisfranc损伤的患者进行回顾性分析，根据Nunley分型，12例患者使用石膏固定治疗，另外14例患者使用手术切开复位内固定治疗，术后定期随访并对功能进行评价，评价标准采用美国矫形足踝协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中足评分量表。结果 26例患者全部获得12～36月随访，平均（24.5±4.3）月。AOFAS评分优18例、良6例、可1例、差1例，优良率92.3%。结论 低能量Lisfranc损伤根据Nunley分型，Ⅰ型采取石膏固定保守治疗，Ⅱ型和Ⅲ型采取闭合或切开复位内固定术，均取得良好疗效。

【关键词】低能量；Lisfranc损伤；治疗

Lisfranc损伤指的是跖跗关节损伤，包括相关的韧带损伤、骨折及脱位。其发病率占所有骨折的0.2%，但漏诊率较高，可高达20%[1]。近年来随着对Lisfranc损伤的认识，特别是对低能量Lisfranc损伤的重视，其诊断率逐年上升。从2011年11月～2014年11月，将我院门诊及住院部收治26例低能量Lisfranc损伤患者，根据分型采取相应治疗方案，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共26例，男19例，女7例，年龄19～52岁，平均（28.7±9.2）岁。致伤原因：运动损伤11例，扭伤9例，坠落伤3例，交通伤3例。根据Nunley分型：Ⅰ型10例，Ⅱ型10例，Ⅲ型6例。其中Ⅱ型患者中有2例患者拒绝手术，要求行石膏固定保守治疗。最终保守治疗患者12例，分别为Ⅰ型10例、Ⅱ型2例；手术患者14例，分别为Ⅱ型8例、Ⅲ型6例，其中闭合复位内固定6例，均为Ⅱ型患者，切开复位内固定8例。所有患者术前进行常规的负重足部正位、侧位及斜位X线检查，伴有跗骨骨折及Ⅲ型患者加做CT及二维、三维重建。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗方法 根据患足疼痛、肿胀程度等症状及本人意愿，7例在门诊进行石膏固定，叮嘱患者离院后口服止疼及消肿药物对症治疗，并告知患足免负重，抬高休息。其余5例患者住院治疗，进行石膏固定后给予止疼、消肿药物及理疗对症治疗。所有患者于6周后来院复查。若仍有疼痛，适当负重情况下继续石膏固定4周。

1.2.2 手术方法 （1）闭合复位内固定术：选择腰硬联合麻醉，仰卧位，将拇趾及第2、3足趾向远端牵引，点式复位钳于内侧楔骨内侧缘和第2跖骨基底外侧缘钳夹，复位中间柱，C臂透视位置满意后，1.0 mm克氏针从内侧楔骨内侧缘向第2跖骨基底临时固定，然后由远及近复位固定内侧柱和外侧柱。透视所有跖跗关节复位良好后，内侧及中间柱更换为3.5 mm空心钉，外侧柱保留2.0 mm克氏针固定。（2）切开复位内固定术：选择腰硬联合麻醉，仰卧位，手术切口根据受伤位置选择足背第1、2跖骨间，必要时在第3、4跖骨间另做切口，两切口间保持至少3 cm距离，保护好腓浅神经、足背动脉，暴露跖跗关节，清理关节内骨折碎片及夹杂在其中的软组织，使用点式复位钳于内侧楔骨内侧缘和第2跖骨基底外侧缘钳夹，复位中间柱，C臂透视位置满意后，1.0 mm克氏针从第2跖骨基底向内侧楔骨以及从内侧楔骨内侧缘向第2跖骨基底临时固定，然后复位并由远及近固定内侧柱和外侧柱。透视所有跖跗关节复位良好后，内侧及中间柱更换为3.5 mm空心钉或2.7 mm微型钢板固定，外侧柱保留2.0 mm克氏针固定。合并跗骨骨折的切开复位固定后处理跖跗关节。

2 结果

26例患者进行12～36个月随访，平均（24.5±4.3）月。保守治疗12例中，10周后来院复查时，1名Ⅱ型患者因部分负重时患足仍持续疼痛，于1周后选择手术治疗，术后随访效果满意。所有手术患者伤口均于2周内愈合，无伤口周围皮肤坏死、感染、内置物断裂及神经损伤等并发症发生。1名Ⅲ型患者术后1年出现创伤性关节炎，患者拒绝再次手术。根据AOFAS中足评分[2]：优18例、良6例、可1例、差1例，优良率92.3%。

3 讨论

Lisfranc损伤目前临床较常使用的分型是Myerson分型，较好地包括了常见的损伤类型，对临床治疗有一定的指导意义。Nunley等[3]于2002年提出针对低能量Lisfranc损伤的分型和治疗方案，Ⅰ型属于Lisfranc韧带损伤，X线片显示正常，骨扫描结果阳性，可保守治疗；Ⅱ型第1、2跖骨分离1～5 mm，足弓高度正常；Ⅲ型第1、2跖骨分离＞5 mm，伴随足弓高度的丢失；Ⅱ型及Ⅲ型应闭合或切开复位内固定治疗。Lisfranc韧带的强度是背侧韧带的3倍，远大于跖筋膜，是链接内侧柱和中间柱稳定的重要稳定结构[4-5]。绝大多数Lisfranc损伤需要手术治疗，常见的方法有闭合复位内固定、切开复位内固定和关节融合术，常使用克氏针、螺钉及锁定钢板固定。手术的基本要求是解剖复位，内侧柱和中间柱坚强固定，外侧柱弹性固定，重建整个跖跗关节的骨性及软组织稳定性，以利于Lisfranc韧带瘢痕的愈合。在不波及关节面移位及不是很大程度的新鲜骨折可尝试闭合复位，否则应切开复位。因为较小的骨折片、胫前肌及腓骨长肌肌腱容易嵌入骨折间隙，而造成复位不佳及术后疼痛、功能障碍及创伤性关节炎等并发症出现。

据Alberta等[6]报道，Lisfranc损伤术后有接近30%的患者出现创伤性关节炎。因此，当Lisfranc关节存在多方向不稳，或关节面损坏严重，则首选关节融合术，以避免术后创伤性关节炎的发生。而Ly和Cootzee[7]等认为，对于不伴有骨折的单纯Lisfranc损伤，使用一期关节融合术的短期和中期效果较切开复位内固定术更好。有研究显示，Lisfranc损伤手术治疗可在伤后6周内任何时间进行，结果无明显差别。而6周以后，Lisfranc韧带回缩，组织疤痕使术中解剖范围增加，导致手术效果降低。3个月内无骨折Lisfranc损伤，仍可实行切复内固定术，超过3个月的损伤，以融合手术为好。而超过6个月的损伤则手术后期功能较差[8]。因此，对于Lisfranc损伤，特别是低能量损伤类型，应提高认识和警觉，避免漏诊、误诊，及时治疗。

参考文献

[1]Myerson M. The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex[J]. The Orthopedic clinics of North America，1989，20（4）：655-664.

[2]Kitaoka HB，Alexander IJ，Adelaar RS，et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot，midfoot，hallux，and lesser toes[J].Foot & ankle international，1994，15（7）：349-353.

[3]Nunley JA，Vertulio CJ. Classification，investigation，and management of midfoot sprains: Lisfranc injuries in the athlete[J].American Journal of Sports Medicine，2002，30（6）：871-878.

[4]Leenen LP，van der Werken C. Fracture-dislocations of the tarsometatarsal joint， a combined anatomical and computed tomographic study[J]. Injury，1992，23（1）：51-55.

[5]Cook KD，Jeffries LC，O' Connor JP，et al. Determining the strongest orientation for “Lisfranc's screw” in transverse plane tarsometatarsal injuries: A cadaveric study[J]. Journal of Foot & Ankle Surgery Official Publication of the American College of Foot & Ankle Surgeons，2009，48（4）：427-431.

[6]Alberta FG，Aronow MS，Barrero M，et al. Ligamentous lisfranc joint injuries: a biomechanical comparison of dorsal plate and transarticular screw fixation[J]. Foot & ankle international，2005，26 （6）：462-473.

[7]Thuan VLy，Chris Coetzee J. Treatment of primarily ligamentous Lisfranc joint injuries: primary arthrodesis compared with open reduction and internal fixation. A prospective，randomized study[J].The journal of bone and joint surgery（American volume），2006，88（3）：514-520.

[8]Calder JD，Whitehouse SL，Saxby TS. Results of isolated Lisfranc injuries and the effect of compensation claims[J]. The journal of bone and joint surgery（British volume），2004，86（4）：527–530.

【中图分类号】R683.4

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）09-0055-02

doi：10.39696/j.issn.1674-2016.09.038

作者单位：郑州市骨科医院微创骨科，河南 郑州 450052

The Treatment of Low Energy Lisfranc Injury

ZHANG Wei YAN Bing, Department of Minimally Invasive Orthopedics, Orthopedics Hospital of Zhengzhou, Zhengzhou He’nan 450052, China

[Abstract]Objective To investigate the treatment and effect of low energy Lisfranc injury. Methods From November 2011 to November 2014, 26 cases of patients with low energy Lisfranc injury were selected and were retrospectively analyzed. According to the classification of Nunley, 12 cases were treated with plaster fixation and 14 cases were treated with open reduction and internal fixation. Postoperative follow-up and the evaluation of the function, the evaluation criteria of the score scale of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Results All 26 patients were followed up, and the follow-up time was 12～36 months, with the average of (24.5±4.3)months. According to the AOFAS scoring standard, the excellent result was achieved in 18 cases, good in 6 cases, acceptable in 1 case and failure in 1 case, with a satisfactory rate at 92.3 %. Conclusion According to the classification of Nunley, a good effect was achieved for the low energy Lisfranc injury by plaster fixation for typeⅠand open reduction and internal fixation for type Ⅱ and type Ⅲ.

[Key words]Low energy, Lisfranc injury, Treatment