马鸿杰主任医师治疗血尿经验初探

尤　嘉

（天津中医药大学研究生院，天津　300193）



马鸿杰主任医师治疗血尿经验初探

尤嘉

（天津中医药大学研究生院，天津300193）

摘要：血尿为肾脏疾病常见症状之一，病位多在肾与膀胱，病机总属热伤肾络与气阴亏虚，病性为虚实夹杂。马鸿杰老师临证首辨虚实，脏腑辨证与八纲辨证相结合，治疗标本兼顾。对于邪热内结者，治以清热透表、凉血止血；脾肾亏虚者，治以补脾益肾、益气固摄；阴虚火旺者，治以滋阴泻火、凉血止血；气滞血瘀者，治以行气活血止血。

关键词：血尿；名医经验；马鸿杰；血淋

马鸿杰，主任医师，硕士研究生导师，从事肾内科临床、研究20余载，对于急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，肾功能衰竭等肾脏疾病的治疗具有丰富经验，擅长中西医结合治疗血尿。笔者有幸跟师学习，现将吾师治疗血尿的经验介绍如下：

1　病因病机概述

血尿以小便中混有血液甚至血块为主要表现，历代医家将其归为“溺血”、“溲血”、“尿血证”等范畴[1]。中医古籍对血尿论述较多，《素问·气厥论篇》指出：“胞移热于膀胱，则癃，溺血”，清代医家李用粹在《证治汇补·溺血》中指出：“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降胞中，或脾经湿热内陷之邪，乘所胜而下传水府……或小肠结热，或心包伏暑”。吾师在继承历代医家观点的基础之上结合多年临床经验，认为血尿病位主要在肾与膀胱，与心、脾、肺、小肠等脏腑亦有所关联，其根本病因在于热伤肾络与气阴亏虚。对于本病的辨证，应着重辨明虚实，吾师认为实证血尿主要责之气火亢胜、热结下焦，而虚证血尿则多因脾肾不固、气不摄血。而在疾病的发展变化中，往往出现由实证向虚证的转化。

热伤肾络为实证血尿的主要病因，从疾病证候虚实而言，火热之中又有实火和虚火之分。《景岳全书·血证》提出：“血本阴精，不宜动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病”外感风热之邪入里化热，湿热之气损伤下部脉络则迫血妄行，此为实火；肾阴亏虚，失于滋养，虚热内扰，此为虚火。脾肾气阴亏虚为虚证血尿之本。脾主统血，为后天之本，脾气健旺则气足而统摄血行于脉中；肾主藏精纳气，肾气亏虚、肾阳不足则封藏失司，血溢脉外出现血尿。

瘀血作为血尿的病理因素与病理产物，贯穿于疾病的全过程中。《血证论·吐血》中说：“气为血之帅，血随之而运行；血为气之首，气得之而静谧。”肾病日久，气机阻滞，瘀血损伤脉络、血溢脉外，故而出现血尿。而离经之血留积于内，蓄结便为瘀血，阻碍气血正常运行，进一步导致气机阻滞，使出血难止。

2　辨证论治

2.1邪热内结证见：发热、咳嗽、咽喉红肿，口干引饮，小便频数、尿色鲜红、舌红苔黄、脉数。治以清热透表、凉血止血为主，方选小蓟饮子合连翘散加减。常用生地黄、小蓟、白茅根、侧柏叶以凉血止血，配伍蒲黄炭、藕节、三七等化瘀止血药，使止血而不留瘀。伴咽喉红肿明显者，可配伍银花、连翘、重楼、锦灯笼以疏风清利咽喉。伴水肿、舌红苔黄者，可与萹蓄、瞿麦、白花蛇舌草以清热利湿，效果显著。

2.2阴虚火旺证见：腰膝酸软、耳鸣、尿血、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔，脉细数尿血、潮热盗汗、五心烦热、舌红少苔，脉细数。治以滋阴泻火、凉血止血，临证拟知柏地黄丸为基础方。知柏地黄丸为滋阴清热之地黄、山药、山茱萸、滋补肾阴，知母、黄柏、黄芩滋阴降火，配伍小蓟、鹿衔草等凉血止血。对于虚热明显者，可适量加入柴胡、青蒿、地骨皮以滋阴清热。心烦失眠者，可加酸枣仁、远志以宁心安神。

2.3脾肾亏虚证见：面色萎黄、困倦乏力、纳呆便溏、耳鸣、腰膝酸软、舌淡少苔、脉细弱者。治以补益脾肾、益气固摄，临证常以补中益气汤合肾气丸加减。以黄芪、党参、白术、防风补气健脾固表，桑寄生、杜仲、牛膝、菟丝子、山药补肾助阳，配伍当归、仙鹤草、墨旱莲、三七以止血，共收补脾益肾、固涩止血之功。此外，脾虚则运化乏力，可加入砂仁、六神曲以健脾和胃。

2.4气滞血瘀证见：面色晦暗，舌质紫暗，有瘀点瘀斑，脉沉涩。治以行气化瘀止血，以小蓟饮子为基础方，加入活血行气之品。吾师强调，瘀血内阻所致肾性血尿在临证治疗中应以行气活血为主，凉血止血为辅。用药方面，茜草、蒲黄善走血分，有活血行瘀之功；三七为血中气药，配伍川芎则行气化瘀止血之力更强，辅小蓟、白茅根、生侧柏等凉血止血药物，使气行则血行，瘀血自除。

3　典型医案

案1张某，女，33岁。2014年8月主因“发现肉眼血尿1日”就诊。患者证见：腰酸乏力，小腹拘急不适，小便频数，尿色鲜红，尿痛，便秘，舌质红，苔黄，脉数；查尿常规：WBC 2+，红细胞满视野。中医诊断：血淋病，湿热下注证，治以清热利湿、凉血止血。药用：萆薢15 g，石菖蒲15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，金银花20 g，连翘15 g，石韦15 g，马齿苋15 g，半枝莲15 g，重楼10 g，薏苡20 g，砂仁6 g，生地黄30 g，小蓟15 g，土茯苓15 g，车前子10 g，灯心草3 g，败酱草15 g。共7剂，水煎服，每次150 ml，分早晚2次空腹服用。一周后复查尿常规正常，随访1个月，未再复发。

按：本例患者以尿色鲜红、小便频数、尿痛为主要临床表现，当属中医之血淋病。湿热蕴结下注于膀胱，热盛破血妄行，以致尿中带血。患者湿热互结之象明显，故加金银花、连翘、土茯苓、败酱草以清热解毒；石韦、车前子、灯心草以利湿通淋。马齿苋、生地、小蓟有清热凉血止血之效，诸药配伍，共收清热解毒、凉血止血之功效。应用大量苦寒药物恐有伤胃之虞，薏苡仁利水渗湿、健脾，砂化湿行气、温中，与苦寒药物配伍有顾护胃气之效。

案2李某，男，40岁，2014年10月主因“发现血尿2年余，加重伴腰痛半月”就诊。患者2年前因镜下血尿，诊断为肾小球肾炎。此后间断复查尿常规，RBL波动于100个/μl。半月前因感受风寒出现发热、咳嗽咽痛，复查尿常规：BLD 3+，相差镜检：红细胞250000个/ml，肾性红细胞90%。现症见：腰酸乏力，时有耳鸣，咽干咽痛，五心烦热，潮热盗汗，纳可，二便调，下肢微肿，舌红少苔，脉细数。中医诊断：尿血病，证属阴虚火旺证，治以滋阴清热、凉血止血。药用：生地黄30 g，山药15 g，山茱萸15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，金银花20 g，连翘10 g，五味子6 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，桑寄生30 g，杜仲20 g，小蓟10 g，藕节20 g。共14剂，水煎服，每次150 ml，分早晚2次空腹服用。二诊：服药二周药已见效，诸证较前明显减轻，无咽痛，纳可，小便通畅，大便调，舌质红，苔白，脉细。复查尿常规：BLD±，RBL 20个/μl。为巩固疗效，与前方去金银花、连翘，加入太子参15 g，麦冬15 g。继服1个月后，复查尿常规正常，随访3个月，未再复发。

按：外感之邪侵袭而致表证，血尿病程较长，反复出血则易导致气阴耗损亏虚，此例患者首诊属表里同病，以阴虚火旺为本，外感表证为标。在用药方面，吾师以六味地黄汤为基础方，灵活应用对药，寄生、杜仲配伍女贞子、墨旱莲，有滋补肝肾之效。金银花、连翘疏风清热，小蓟、藕节凉血止血，诸药搭配效果良好。二诊时患者表邪已去，故在遵循原方治则基础之上去疏风清热药，加入太子参、麦冬以滋阴。太子参有补气健脾、养阴生津之效，麦冬能滋肾阴、降虚火，全方以益气养阴、凉血止血为主，效果颇为明显。

4　体会

血尿病机较为复杂，临证首先应该明确其病因病机，辨明虚实，方可对症用药。血尿病程日久，虚实转化可见虚实夹杂证，其病机以脾肾不固为本，湿热蕴结、瘀血内阻为标，外感之邪往往为诱发因素。现代临床中，慢性肾小球肾炎多以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为主要表现，病情常反复发作，每遇外感、劳累等诱因即加重，缠绵难愈[2]，多属血尿虚实夹杂证。西医认为，肾炎发病机制与免疫介导炎症密切相关，多以降压药、免疫抑制剂、糖皮质激素等药物控制病情，然而疗效并不完全理想。中医以整体观念为指导，辨病辨证相结合，在治疗中结合患者症状体征辨证论治，标本兼顾，以补脾益肾为主，兼以清热利湿、化瘀止血，对该病治疗具有确切疗效。

参考文献

[1]王永炎，严世芸，李明富，等.实用中医内科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社，2009:572-573.

[2]葛均波，徐永健，梅长林，等.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社，2013: 469-474.

Discussion on the Experience of Ma Hongjie in Treating Hematuria

YOU Jia
Graduate School, Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China

Abstract:Hematuria is one of the common symptoms of kidney disease, which is located in the kidney and bladder. Hematuria's cause is heat injury kidney collateral and qi yin deficiency, and the property is excess and deficiency. Ma Hongjie usually treats this disease by identifying the actual situation, combination the internal organs with the eight categories, temporary cure together. For those who are in the heat of the evil, treated with heat, cooling blood to stop bleeding through table. For those who are in the deficiency of spleen and kidney, treated of spleen and kidney, supplementing qi and kidney. For those who are hyperactivity of fire due to yin deficiency, treated by nourishing yin and purging fire, cooling blood to stop bleeding. For those who are in the qi stagnation and blood stasis, treated with qi and blood circulation and blood circulation.

Keywords:hematuria; clinical experience of famous doctor; Ma Hongjie; stranguria due to hematuria

收稿日期：（本文编辑：李海燕本文校对：马鸿杰2015-12-25）

doi:10.3969/j.issn.1672-2779.2016.06.032

文章编号：1672-2779（2016）-06-0070-02