卫计委卢清君：远程医疗与医保的结合能成为分级诊疗的突破口

卫计委卢清君：远程医疗与医保的结合能成为分级诊疗的突破口

近日，在泰康保险20周年庆典，2016健康医疗+互联网保险创新论坛上，国家卫计委远程医疗管理与培训中心办公室主任、中日友好医院医务处副处长卢清君先生，从远程医疗、专科专病的角度，对互联网保险与医疗行业的融合发表了深度观点:

1 医疗与服务的界限是什么？

互联网在探索过程中，与医疗的结合经历了非常曲折的道路，原因是什么呢？我们把概念混淆了。什么叫医疗，什么叫服务？医疗虽然归于健康服务业，但是它和服务是有本质的区别。

医疗是需要医务人员以他所获得的的科学知识为主导，为病人主动提供的一种照护行为，那么对他的资质，对他的行为就需要有法律的界限，需要有严格的管理，需要有一个公益性所在。

而服务恰恰不同，是根据患者的需求来定制，它可能成为一种消费的商品。所以医疗作为一项主动照顾行为，有主管的决策权的时候，不能由着一种无知的没有知识背景的服务需求去引导，这就是医疗和服务之间的区别。

2 远程医疗的需求在哪里？

基于这样的概念，远程医疗有他特殊的含义。过去半个世纪通讯技术的发展，跟信息化手段相结合，带来的是一种全新的模式。一种距离上、空间上、时间上的突破。所以远程医疗不单单是一种互联网医疗技术，更重要的是一种全新的模式。

患者期待通过互联网获得更方便的就医，更方便的医疗保障，企业想到更多的是市场占有和赢利模式，而医生想的恰恰不是这样。医生想的是如何提高工作效率，服务更多的病人，如何保证医疗质量安全，保证自身的责任安全。政府想的完全不一样，政府想的是在民生领域如何投入，医疗保障是否安全，如何让老百姓获得更重要的民生保障。

供应和需求总是有矛盾的，为了理清这种行业的关系，2014年，国家卫计委出台了51号文件，严格规定了远程医疗是医疗机构之间的医疗行为，对所有的技术模式进行了严格的规范。

在这样一个大背景下，很多医疗APP诞生了，但很快又消亡了。原因是什么？缺乏一种合理性。在保证它合法性的时候，是否考虑到顶级专家有时间来通过APP给病人提供照护？是否知道APP符不符合医疗管理的条例？所以除了要进行合法之外，更重要的是合理，要符合医学规律，符合经济规律，更重要的是符合社会规律，有现实可行的社会文化。

3 远程医疗体系如何建立？

建立远程医疗体系，既然定义是医疗行为，它就有具有一个严格的技术标准，首先信息平台要符合技术标准，保证数据安全和质量，更重要的是医疗行为的管理规范要符合所有的管理法规。只有建立了与医院现实工作衔接的远程医疗运行模式，才能更好的提高工作效率，提高医疗质量和医疗安全。

所以从1998年正式成立远程医疗体系开始，经过了长时间的技术探索，在2012年，国家卫计委正式成立了远程医疗管理培训中心。主要的内容是建立全国的示范体系，建立和研究医学标准和管理规范，同时在全国建立医疗质量控制体系，培训基层医生的临床诊治能力。目前远程医疗平台网络已经覆盖32个省市，两千多家医院，有60多个学科在平台上已经开展业务。

在示范过程中，卫计委对大数据的引导也是非常重视，建立一个远程医疗数据综合管理平台，通过平台可以在浏览器随时随地进行登陆，专家可以利用他碎片化的时间来完成他的医疗任务，同时把流程管理、质量管理，病房的三级查房制度搬到远程医疗平台上。

远程医疗不单单是会诊、问诊，更不单单是转诊的指导，更重要的是医院所有工作场景的一种提升和融合。医院的学科建设医疗、教育、科研、疾病预防都要通过远程医疗平台来实现。有了这样的平台才能真正实现下级医院和上级医院的学科帮扶和学科联动。

4 商业保险路在何方？

商业保险在医疗中历来担任非常重要的角色，国家对所有的医疗费用设计是基于三方，患者自费、政府负担一部分，商业保险实际上是利用社会公募的形式为大病，为慢性病承担保险资助。

但商业保险面临巨大的瓶颈，不光是国内面临瓶颈，国外也一样。诸多的商业保险品种如何能让患者自愿的掏腰包。当用户购买了保险无休止的使用这种权益，费用又如何控制？作为医疗保险企业来说，如何有效的控制资源的浪费，控制费用，真正把保费花在刀刃上，如何将医疗保险与医疗行为结合起来，这是医疗机构和保险之间合作的重要问题。

商业保险的吸引力来自哪里？最简单的一点是灵活，最难的是开发优质资源，如何让优质专家配合，如何让基本保险不能保的巨大保险空间为商业保险所利用。商业保险要解决的是基本医疗所不能解决的问题，也就是高新技术类、健康管理类或者新药特药类。

但是现在商业保险获得的疾病保险目录跟基本医疗保险正好是重叠的。在这种环境下，商业保险的路子从哪走？

作为控费来说，商业保险是缺失的，基本医疗保险可以通过政府行为，控制大红本物价。但是商业保险不行。当基本参保目录跟商保目录重叠的时候，就消灭了民众购买商业保险的积极性。

所以在这种情况下，商业保险现在唯一能做的就是利用一切商业销售手段，来促进保险的覆盖面。对于专病、单病种保险如何跟远程医疗结合起来，实现单病种控费，也许会是行业的创新机会。

5 商业保险与远程医疗的结合对于分级诊疗有何意义？

在美国，医生不管是在农村还是在城市，还是在大学，医生的水平基本是同质化的，他们经过严格的同质化培养。而在中国，医学生大学毕业，分到县医院和分到省医院二十年后有天壤之别。

医生培养的非同质化，就导致了基层很多医生在成长过程中的教育缺乏，带来误诊、误治甚至一些无效的治疗。这损失的是患者对基层医疗和医生的信任。更重要的是没有一个合理的转诊体系，不像美国有家庭医生。我们是哪有缝隙往哪钻，避免不了很多的重复医疗和过度医疗。结果是检查结果难以互认，重复医疗在所难免。更重要的是缺乏就医指导，患者不信医生，不信医院，信的是亲朋好友，我们缺乏很好的就医指导和就医秩序。

商业保险跟远程医疗相结合，还要结合健康险和大病险，让健康管理，让重症转诊，让所有的就诊秩序，按照级别，按照层次，按照病程，有序的开展下去，这就是分级诊疗的一个非常重要的内涵。

对于重症转诊，很多大病保险把它作为一个商业卖点，但实际上它真正的含义是生命保障。建立重症转诊制度，不简单是解决出口问题，更重要的是生命保障通道问题。远程医疗另外一个角色是第三方评估。在医疗保险的理赔和受益方之间，远程专家不参与任何利益，这时候他的决策就基于医学知识和科学判断，他就会代表第三方进行公正公平的评估，所以是控费一个非常重要的依据。

分级诊疗除了医生被分流，除了挂号号源被分流之外，更重要的是资金也会按照分级诊疗进行分流。通过远程医疗协同平台，在平台建立专科医联体，把其他的协同单位跟医院结合起来，辐射省级的，市级的区域中心，通过他们再辐射到基层，同时还直接面对医疗健康机构和民营医院，更重要的是通过这样的平台把社会资源、基本医疗保险、商业保险、社会公募基金结合进来。这样形成一个立体化的协同架构，这个架构就建成了三级转诊制度。

慢病患者需要管理的时候，他可以先在基层通过全科医生进行管理，出现急诊就转到二级医院，接受常见病、多发病的医疗，再重就到大三甲医院。经过一个急性期的治疗和抢救之外，进入恢复期可以转到二级医院或者社区进行康复，不但节约了资源，更节省了患者本身的负担，尤其是非医疗性的就医成本，包括差旅，家人的陪同，务工务时等一系列问题。这种协同体系要依靠专病开展起来，跨学科并不是很重要，重要的是对于单病种的病人如何解决他的全过程问题。

我国医疗的花费，根据WHO的统计数字在预防、治疗和抢救分别的比例是1:8.5和100，怎么理解这个数字？如果做好健康管理和慢病管理，做好疾病预防，让疾病早发现、早治疗，那么早期投入一块钱，就会节省住院的8.5元，节约急诊重症抢救100块钱，效益非常明显。

6 三医联动打通分级诊疗

科技能够改变人的习性，远程医疗必将为医疗保障建立一个协同，建立一个高速公路，医疗、医药和保险三医协同，才能建立按需分层，按质分层的医疗照顾体系。有了三医联动的保障，患者就愿意早看病，愿意在基层看病，当基层就诊量增加的时候，基础建设就会得到政府的投入，尤其是商业保险就可以通过这种协同体系落地到基层，这样才能让患者改变就医习惯，愿意在基层就诊，愿意真正建立分级诊疗制度。因此，商业保险一定要聚焦在慢病险或者健康险，让慢病险和健康险来托着大病险。

所以当形成这样一个体系的时候，当远程医疗、三级联动形成一定规模的时候，分级诊疗才能真正形成，让基层更多的承担公共卫生服务，承担慢病管理和健康保健。而县级的二级医院则承担常见病、多发病和新技术推广，大三甲医院专家便会有更多的时间来考虑和研发新技术，来针对疑难重症进行诊治，针对高级人才进行培养。

形成这样的体系才能有效的利用医疗资源，有效的利用社保基金和医保基金，按照基本医疗保基本的概念，让基本医疗保险真正沉入到基层，沉入到家庭，商业保险的空间才能自然显现出来。远程医疗跟商业保险合作，单病种合作，一定会将整个医疗体系推到一个新的高度，从而真正实现三医联动分级诊疗的新格局。

（来自互联网）