国外长期护理保险实践对我国的启示

王红珠

（浙江工商职业技术学院，浙江 宁波 315012）

国外长期护理保险实践对我国的启示

王红珠

（浙江工商职业技术学院，浙江 宁波 315012）

自20世纪60年代以来，全球一些较发达国家和地区为了应对人口老龄化先后纷纷建立了长期护理保险制度。目前，国际上形成的较为成熟的长期护理保险模式主要为德国、日本为代表的社会保险模式和以美国为代表的商业保险模式。近年来，我国也在探索建立长期护理保险制度，对这两种长期护理保险模式进行分析，可以为我国的顶层制度设计提供有益的启示。

长期护理保险；模式；启示

长期护理保险主要是当被保险人在年老丧失日常生活能力、失智时，侧重于提供护理保障和经济补偿的制度安排。长期护理险保障主要是支付老年人的日常照顾费用，或者由于疾病或伤残引起的日常照顾费用。当前失能失智的老年人数量迅速增加，并已经成为我国人口老龄化中最严重的问题之一，而护理机构的昂贵护理费用又让普通老人，尤其是失能失智老人及其家庭难以承担。因此，为了有效地从制度上解决老年人的生活和医疗保障问题，只有通过建立符合我国实际情况的长期护理保险制度才能实现。

1 我国发展长期护理保险的必要性分析

长期护理保险产生的最根本原因是人口老龄化、高龄化，以及由高龄化而产生的失能化。

一是高龄化与失能化同步增长的趋势，使得老年护理需求巨大，需要建立长期护理保险。截至2015年，60岁以上老人已达2.22亿，占总人口16.1%，其中将近4000万人是失能、半失能的老人。[1]未来失能、半失能的老人数量将会进一步增多，再加上由于疾病、意外带来的护理需求，失能、半失能人群对长期护理需求很高。伴随着高龄化和失能化同步增长，社会对照护服务的压力也提出新的需求。

二是医疗费用和护理费用不断上涨，需要建立长期护理保险。受物价上涨的影响，护理费用迅速提高，导致依靠养老金生活的家庭无法负担起高额且仍在不断攀升的护理费用。一旦家庭中有老人因高龄、疾病或其他原因失去自理功能，需要提供长期护理，医疗和护理费用的增长将严重影响到老年人的正常生活。

三是我国社会医疗保险保障不足而引起的长期护理保险需求。我国现行的医疗保障制度仅对患有疾病的患者支付医疗费用，并不能提供老年人所需要的护理费用。构建长期护理保险制度可以为老年人提供保障，提高失能失智人群的生活质量、减轻家庭与社会的负担。

四是社会共济的方式可以通过长期护理保险来实现。养老服务业发展存在需求方购买能力低与供给方成本高之间的矛盾。长期护理保险制度可以通过社会共济的方式有效解决供需之间的矛盾，促进养老服务业发展，能有效促进社会公平。

2 国外长期护理保险实践及主要模式

上世纪60年代，很多西方国家老龄化趋势已经异常严峻，65岁以上人口占总人口的比重超过了10%。[2]下面主要对以德国、日本为代表的社会保险模式和以美国为代表的商业保险模式进行一些介绍和分析。

2.1 德国长期护理保险制度

德国长期护理保险制度采取的是社会保险与强制性商业保险相结合的模式。对德国长期护理保险进行深入研究，可以为我国长期护理保险制度的顶层制度设计提供有益的借鉴。

2.1.1 德国长期护理保险体系的制度设计

德国于1995年在以下几个方面进行了精密的制度设计，推行长期护理社会保险制度。

一是保险融资。在德国采取的组合模式中，低收入水平者被强制加入长期护理社会保险，收入水平高的可以自由选择加入，也可以选择购买受益水平高的强制性商业保险。保费由雇员和雇主各负担一半。

二是受益条款。德国长期护理保险制度设计的关键内容就是这一部分，主要包括受益资格、受益级别和受益方式三方面。法定的受益资格门槛为因疾病或精神方面的问题而导致6个月以上日常生活需提供经常性或实质性的帮助。受益级别按照所需要的护理时间和护理频率，分为一、二、三级护理。在受益方式上，对专业护理院机构和专业家庭护理机构进行非现金支付，对非正式家庭护理人进行现金支付。

三是长期护理保险基金成本控制制度设计。在护理成本不断攀升的情况下，为保持护理基金的可持续性，德国政府实行了两个机制，一个是护理成本共担机制，即要求受益人至少负担护理成本的25%；另一个是引入市场化的竞争机制，德国长期护理法案规定联邦政府、州政府、付款人都不得限制供应商的数量，以鼓励供应商之间的市场竞争，以此来进行成本控制。

四是质量保证。一方面通过出台《质量保证和消费者保护法》，迫使供应商遵守在全国范围内确立的专业标准。另一方面是对家庭非正式护理人进行免费培训以提升其护理质量。

2.1.2 德国组合模式取得的改革成就

德国通过社会保险与强制性商业保险的组合，建立起了全覆盖的、多层次的长期护理保险体系。长期护理社会保险体系覆盖了全国88%的人口，另外约10%的高收入人口选择了长期护理商业保险计划，还有2%左右的人口包括军人，获得了政府提供的免费长期护理保险。[3]该体系降低了长期护理风险对社会救助体系的依赖，大大促进了护理行业的专业化发展，同时增加了护理行业的就业机会，降低了州政府和个人家庭对长期护理支出的沉重财务负担。精密的融资和成本控制制度设计还使德国实现了长期护理社会保险基金财务运作的可持续性，自1995年起各年基金基本保持盈亏平衡并略有结余。从法律上对家庭非正式护理人的护理服务给予认可和政策支持，是德国长期护理保险制度的另一个重要特色，极大促进了家庭护理对机构护理的替代。

2.2 日本长期护理保险制度设计

日本长期护理保险运用的是典型的社会强制险模式，护理保险费由政府和个人共同负担。

2.2.1 日本的长期护理保险制度设计

一是被保险人。日本长期护理保险制度规定，40岁及以上的全体国民都必须参加长期护理保险并缴纳一定的保险费。被保险对象根据年龄分为65岁以上的老年人和40-64岁之间加入了某一种医疗保险的现役劳动者两种。这两类被保险人主要在保费缴纳方式和收益对象范围上存在区别。

二是保险机构。日本的老年保健福利都是在国家和各都道府县的指导下，由市町村具体负责实施执行。其主要职责是根据当地情况设定保险费的等级、额度，征收、营运、管理和利用保险费；审定护理申请人的资格、等级，制定护理计划、落实并且监督服务业务提供。

三是筹资模式。日本护理保险制度的筹资模式是现收现付制，为了确保稳定的资金来源，日本长期护理的保险资金由国家、都道府县、市町村三级政府和个人共同负担。

四是给付方式。日本护理保险的给付方式以直接向被保险人提供护理服务为主，分成需要支援和需要护理两类。需要支援就是不需要日常生活护理，每天需要提供在家照护的时间为20-30分钟。需要护理的程度分成5级，提供的服务项目主要是机构护理、社区护理和居家护理。

2.2.2 日本的长期护理保险发展现状

2000年日本《护理保险法》正式实施，2005年进行了旨在实现由重护理向护理与预防并重转变，构建护理预防体系的改革。该体系建立之后得到快速发展，2006年要支援的认证者人数达到104万人，到2011年达到了140万人。2008年和2012年日本又对护理保险制度进行了两次改革，尤其是2012年的改革重点为构建老年护理的“地区服务体系”，改变社会福利主要由政府提供的局面，以实现地区福利民间化、市场化。通过十几年的发展，日本的护理机构数量大幅增加，2011年提供家庭访问医护服务的机构67922家，提供针对痴呆老年人的日间护理社区共有11180个，老年护理保健机构3763家[4]，基本能够为需护理人群提供高质量的护理服务。但是在取得成效的同时，随着需要护理人群数量的增加，相关服务工作量和保险费用支出也随之递增，保险财务负担日趋加重。

2.3 美国长期护理保险制度

美国长期护理保险是商业保险形式，由商业保险公司开发，投保人自愿购买，像其他商业寿险险种一样，保险费主要来源于被保险人。因此，对美国这个目前世界上最大的商业性长期护理保险市场进行分析十分必要。

2.3.1 美国长期护理保险市场的发展

上个世纪七八十年代，美国在人口老龄化日益严重、长期护理费用不断攀升、长期护理保障严重不足以及健康商业保险高度市场化的大环境下，走上了长期护理保险的商业化道路。美国最初只提供护理院护理费用，1980年商业保险仅支付了护理院护理费用的1.5%，1985年商业保险支付了护理院服务产生的费用1%到2%，当年65岁及以上的老年人只有不到2%得到长期护理保险的保障。1986年美国保险监督官协会出台了长期护理保险示范法，对市场的发展产生了较大的助推作用，美国经营长期护理保险的公司发展到30家，长期护理保险的销售数量总计将近10万份，1990年底共售出超过190万份，1996年底共售出不足500万份，2002年底共售出近900万份。到2008年65岁及以上的老年人中有12.4%购买了长期护理保险。[5]到目前为止，长期护理保险日益成为美国广大家庭最受欢迎的险种。

2.3.2 美国政府探索拓展长期护理保险市场的措施

虽然美国长期护理保险运用了商业化模式，但如何进行政府支持也一直在探索，采取了一些办法。一是税收手段，《联邦健康保险可转移及说明责任性法案》于1996年出台，该法案保障了当企业为雇员缴纳长期护理保险的保费可以享受抵税的优惠，或者雇员可接受保险给付而不用纳税。二是合作手段，从上世纪90年代开始，美国纽约等几个州试点实施“州医疗救助机构和商业长期护理保险公司建立合作经营”项目，至2011年另有40个州加入，这一项目通过保护私有财产作为激励措施，扩大了商业长期护理保险的销售范围，由较高收入人群扩展到中等收入人群。

3 两种模式对我国的启示

3.1 长期护理保险社会模式对我国的启示

德国和日本的长期护理保险制度运用的是社会模式，尤其在德国，确切地说是采取了社会保险和强制性商业保险相组合的模式。对于高收入者可自主选择，加入社会保险计划，或者购买高受益水平的强制性商业保险，而低收入者则强制加入长期护理社会保险体系。正是通过这样的组合模式，德国得以建立起了保基本、多层次、广覆盖的长期护理保险体系，这种制度容易实现社会公平目标，有效地分担了家庭及个人的长期护理费用，对我国长期护理保险的模式选择有极大的借鉴价值。但其也有缺点，主要在于政府的财政压力较大且保障水平较低。

3.2 长期护理保险商业模式对我国的启示

尽管美国政府一直通过各项措施扩大商业长期护理保险的市场，但由于“公共医疗救助计划”的挤出效应、保费昂贵超过承受能力、投保人较为严格的健康筛选等原因，一直没能取得理想的效果。商业保险市场不可能形成覆盖面广的大众保险，只能是一个覆盖少数老年人群体的小市场，因为只有健康状况符合条件的中高收入阶层这个群体才可能购买。可见，单纯的商业保险存在覆盖面窄的问题。

3.3 我国现阶段长期护理保险的模式选择

综上所述，根据现阶段的实际和经济发展水平，借鉴国际上长期护理社会保险和商业保险两大模式的经验，我国长期护理保险体系应该是一种多层次的模式，而不能是社会型保险或商业性保险的单一模式。

未来我国长期护理保障制度应该充分发挥市场、政府、家庭三方面的作用。政府通过社会救助系统对低收入人群提供低水平的长期护理保障，另外，政府的作用还体现在对商业保险发展的支持上，比如对商业保险提供大力度的税收激励。商业保险定位中、高收入人群，家庭在长期护理方面还必须承担重要的责任。基本原则是由社会保险解决低水平的基本护理保障，为商业长期护理保险的发展预留空间，鼓励有支付能力的高收入人群购买商业护理保险来满足多样化、高层次的护理需求。

[1]张世平.秒针跳3下新增1老人，建议将长期护理保险纳入社保[N].广州日报,2016-3-14.

[2]南京市老龄办.建立长期护理保险制度实现居家养老社会[EB/OL].新华网.2014-6-6.

[3]郝君富，李心愉.德国长期护理保险：制度设计、经济影响与启示[J]. 人口学刊,2014,（2）：104-112.

[4]时英平.日本的长期护理保险制度内容[EB/OL].养老网，2014-11-21.

[5]李惠欣.美国商业长期护理保险的发展及其启示[J]. 金融理论与实践,2014,（4）.

【责任编辑：黄素华】

Enlightenment of Long-term Care Insurance Practices Abroad to Our Country

WANG Hong-zhu
（Zhejiang Business Technology Institute， Ningbo 315012,China）

Since the 1960’s,some of the more developed countries have established long-term care insurance.Relatively mature international patterns of long-term care insurance can be Germany and Japan's social insurance model as well as the United States’commercial insurance model.Analysis of the two kinds of long-term care insurance mode is beneficial to the top-level system design.

long-term care insurance； mode； enlightenment

F841

A

1671-9565（2016）03-001-04

2016-07-26

2016年度浙江省人力资源和社会保障科学研究课题“浙江长期护理保险制度构建研究”（编号2016052）阶段性研究成果。

王红珠（1969-），女，北京人，浙江工商职业技术学院教授，主要从事应用经济学方面研究。