呼吸内科住院医师规范化培训的实践与体会

高飞　王婷　阳甜李宏　宁洁娟　靳刚　陈天君



呼吸内科住院医师规范化培训的实践与体会

高飞1, 2王婷1阳甜1李宏1宁洁娟2靳刚2陈天君1

【摘要】住院医师规范化培训是临床医生培训体系中的必需过程。我科通过注重合理的培训计划、医德医风和医患沟通能力、临床思维、理论知识操作技能以及临床科研能力等，取得了良好培训效果。

【关键词】呼吸内科；住院医师；规范化培训

作者单位：1 710061西安，西安交通大学第一附属医院；2 710043西安市华山中心医院

住院医师规范化培训指高等院校医学类专业本科及以上学生毕业后，以住院医师身份参加的系统规范化培训[1]。西安交通大学第一附属医院是陕西省首批住院医师规范化培训基地，具备良好临床医疗和教育培训条件。住院医师在呼吸内科规范化培训过程中，系统培训呼吸专科理论知识与实践技能，提高受训医师临床能力，使其能够独立规范地处理呼吸系统常见疾病，现将我科的实践经验进行总结。

1　合理制订培训计划，加强培训软硬件建设

明确呼吸内科住院医师规范化培训的目标，制定科学可行的培训大纲计划，执行科室内的轮转培训。在带教老师指导下，进行呼吸内科普通病房和门诊的临床工作，参加科室一线值班。通过规范化培训学习，系统掌握呼吸系统疾病，包括肺结核、原发性支气管肺癌、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、胸腔积液等常见疾病诊治，熟悉呼吸内科常见疾病诊断、鉴别诊断及治疗方案，并了解国内外新进展，具备初步的临床科研和教学能力，掌握大咯血、重症哮喘、急性肺栓塞、呼吸衰竭等急危重症的诊治。通过在呼吸重症监护室、肺功能室、支气管镜室的临床见习，对相关内容进行初步了解。

我院具有完善的临床技能操作训练平台和多媒体教学系统、心肺复苏技能训练实验室、内科常规穿刺训练模拟装置、多媒体心肺听诊训练平台等，为呼吸内科住院医师临床操作技能培训提供了优良的设备保障和硬件支持。选择有丰富临床经验的主治医师以上人员，组织教师认真学习住院医师规范化培训的大纲和教学计划，规范教学行为和内容。实行“专人带教负责制”，由专业责任教师严格认真培训呼吸科轮转的住院医师，医院专门组织住院医师的考勤和考核工作，医院和科室共同完成培训工作。

2　培养良好医德医风和医患沟通能力

医务工作者遵从医学职业道德规范非常重要，重视加强住院医师的医德医风教育，要从医学专业实际出发，增强医师工作的责任感和荣誉感[2]。带教老师言传身教，培养年轻住院医师的职业道德修养，一切以患者为中心，坚决抵制红包、拒收商业贿赂[3]。对患者要做到耐心细致，服务热情周到，切实关心患者的疾苦。呼吸内科患者多为老年患者，部分长期患病且反复住院，更需要医务工作者的关爱。培养住院医师换位思考，体会患者的痛苦、焦虑及恐惧，把保护患者的生命健康作为首要责任[4]。

住院医师担负着大量临床一线工作，与患者及其家属接触最多，其临床能力优劣与患者诊疗效果、医患信任程度和医疗质量密切相关。住院医师规范化培训是医学生的毕业后教育，衔接着学校课堂和医院临床、课本理论和临床实践，因此在重视医学知识技能培训同时，积极融入医学个人品德和医德医风培养，养成良好工作习惯，养成“以患者为中心”的人文素养，有利于促进和谐医患关系，提升医疗服务质量[5]。

临床工作中会接触到不同性格、经济条件和诊疗需要的患者及家属，和谐的医患关系能有效预防和减少医疗纠纷。医务人员与患者及家属的有效良好沟通是避免医疗纠纷、提升医院及医务人员被信任程度、保证医疗安全、提高医疗服务质量的必需能力。也有利于医护人员详细掌握患者的诊疗需要、帮助患者及家属理解其病情及转归[6]。带教医生结合临床工作中遇到的具体问题进行分析讨论，培养良好的沟通能力。住院医师也要认真学习体会带教医师谈话技巧，不断总结成功和失败的经验教训，逐步成长为善于医患沟通交流的医师。我院呼吸内科住院患者多数病情复杂危重、病情发展变化迅速、治疗费用高，带教医师和家属沟通病情时，都能够态度和蔼、言语通俗易懂，客观真实全面的解释病情发展变化、预后转归、诊治计划等。切实为患者及家属考虑问题，而态度蛮横和无原则退让是错误的沟通方式，应培养住院医师具备有理、有节、有礼的沟通能力。

3　使用先进教学方法，锻炼临床思维

临床思维能力指综合运用人文、医学、社会等知识，发现临床现象，综合临床资料，对病情进行系统的判断分析，作出合理诊断并提出恰当诊疗方案的能力。敏锐良好的临床思维是住院医师培训中重要组成部分，与扎实的医学基础知识、丰富的临床实践经验紧密相关。规范化培训阶段住院医师多数具有较全面的医学基础知识和一定的分析解决临床问题能力，但仍不能在临床实际工作中灵活有效的使用相关知识和技能[7]，在呼吸专科临床问题处理方面有所欠缺，因此需要使用多种教学方法，提高其临床思维能力。

传统理论课教学多以教师授课为主，目前规范化培训也主要以传统的讲授式教学方式为主。带教老师在临床工作中，遇到具体疾病进行病例分析或授课形式培训，这种方法以传授临床知识和经验为主，忽视了受训医师的自主学习和独立解决问题能力培养。在近年教学改革实践中，出现了以问题为先导的PBL教学法，以案例为基础的CBL教学法等[8]。在呼吸内科规范化培训中，充分利用上级医师查房时间，让住院医师总结病例特点，汇报病情变化，提出患者存在的主要问题和进一步的诊疗方案（如原发性支气管肺癌的诊断、鉴别诊断、病理和解剖部位分型、诊断标准、治疗方案等）。带教医师提出问题，进行以症状体征为切入点的讨论式教学，带教医生在讨论的过程中掌控讨论方向，及时纠正错误并进行总结。这样能够锻炼住院医师总结病情能力，同时让其在对比中找出自身疏漏和差距，避免直接告知结果而抑制其独立分析思考能力。鼓励住院医师积极思考并追踪病例的完整诊治过程，培养其分析问题、解决问题的能力。

我科每周三上午10：00进行疑难危重病例科查房，住院医生在病历讨论汇报前，经过诊疗小组集体讨论分析病情，形成整体诊疗思路。住院医师提前制作多媒体幻灯片，讨论时汇报病历、病史特点和诊治过程，提出诊治过程中遇到的困难。病历汇报结束后，科室全体医师针对疑难危重患者分析病情，结束后主管医师及时汇总整理诊疗方案，再次经过诊疗小组讨论后，执行相关诊疗措施并严密观察后续疗效。这种系统全面的临床诊疗过程，能够调动受训住院医师的主观能动性并提高其分析诊疗能力。

4　加强专科理论知识和专业操作技能

呼吸内科的病种复杂，常合并其他系统疾病如心血管内科、肾脏内科、风湿免疫科、内分泌科等疾病。了解内科系统的综合知识及诊断思维非常重要，可以有效避免误诊漏诊现象。呼吸病学需要掌握的基本知识种类繁多：如临床药理学、肺功能检查、血气分析、胸部影像学、呼吸支持技术、病理学和微生物学等。因此需要督促受训住院医师认真复习理论知识，掌握扎实全面的基础知识。我科每周一、四晨交班后，进行每次2～3例患者影像学资料读片会，主管医师简要汇报病历，综合诊断学的症状体征、胸部影像学、内科学的诊断鉴别诊断等内容，提出最后结论，以提高医师综合分析能力。每周四晚7：00进行呼吸病学专题讲座，讲解呼吸病学相关专业领域的新进展，强化常见病和多发病的规范诊疗方案，呼吸病学的合理用药，培训阅读胸部影像学、动脉血气分析及肺功能检查判断等。

接受规范化培训的人群是医学专业应届毕业生，他们多数只掌握教科书层面的理论知识，对于临床实践应用还有较大差距。对临床专业实践操作，如诊断学的问诊，视、触、叩、听，病历书写等不能运用自如，应当加强课本理论知识与临床工作实践两者的有机结合，规范化培训中要注意强化理论知识、临床基本功训练和呼吸专业操作技能的培训。如系统查体、胸腔穿刺术、胸膜活检术、心肺复苏术、心电图机和除颤仪使用、深静脉置管等。在规范化培训过程中，住院医师首先要复习专业基础理论知识，认真观看规范的临床操作视频，逐步掌握操作过程及注意事项[9]。如胸膜腔穿刺技术是呼吸内科必须掌握的基础操作，住院医师必须复习胸膜腔的解剖结构，胸腔穿刺定位方法，熟悉穿刺的各项操作流程，掌握可能出现的并发症及治疗方案。认真观摩协助带教老师的标准操作2～3次后，借助我院全面的临床技能教学平台，使用临床技能培训中心的模拟人进行规范操作训练，经带教医生考核合格才可进行临床操作。如动脉血气分析判断也是呼吸内科需要掌握的临床技能，带教医生结合具体病例为住院医师进行呼吸衰竭、呼吸性/代谢性酸碱平衡紊乱的讲解，帮助他们理解性掌握动脉血气分析的判断，进而引出根据动脉血气分析结果，如何调整呼吸（机械通气）/代谢（液体补充）方面的内容。

5　提高临床科研能力

科研工作是高校附属医院的重要工作之一，查阅中英文献，获取最新的医学进展也是规范化培训的重要组成部分。临床工作中带教医生应善于引导，培养受培训医师的临床科研能力。要善于观察总结某些临床表现，利用现有条件进行科研工作，帮助年青医师养成认真、客观的观察分析事物能力。可以从某种疾病的临床诊疗过程、患者随访等探索临床规律特点，进行总结回顾性研究，也可以参与医院或科室组织的前瞻性临床研究[10-12]。

鼓励住院医师工作中注意典型病例、疑难罕见病例的资料收集，定期组织科室人员的文献读书报告会、撰写个案报道或综述等，督促科研工作推进，同时也可提高英语阅读理解、幻灯片制作、论文写作能力。我们还鼓励受培训医师积极参加医院和科室的学术交流活动，及时掌握呼吸病学最新发展动态、诊疗方案等，有效拓宽其研究视野，激发研究热情。但临床科学研究最终要回归服务临床，强调科研从临床中产生，回到临床中应用的科研目标，理清科研思路，研究结果积极进行临床转化，服务于临床工作。

总之，住院医师规范化培训对于提高医疗服务质量，深化医学教育体制改革非常重要。我科通过不断实践总结，改进住院医师规范化培训效果，努力培养更多合格的临床医生，推动我国临床医学事业发展。

参考文献

[1] 高心妍，沙尔望，林红霞，等. 住院医师规范化培训现状探讨[J].齐齐哈尔医学院学报，2015，36（2）：258-259.

[2] 张英梅，陆松鹤，孙冬冬. 心血管内科住院医师规范化培训思考与实践[J]. 广西医学，2015，37（3）：436-437.

[3] 张婕，朱琳，杨新玲. 肿瘤学住院医师规范化培训管理模式初探[J]. 继续教育，2015（3）：28-29.

[4] 王斌，沈峰平，王梅. 肿瘤内科住院医师规范化培训策略[J]. 解放军医院管理杂志，2015，22（1）：94-95.

[5] 陈迈，周洁. 心血管内科住院医师规范化培训体会[J]. 西北医学教育，2013，21（5）：1051-1053.

[6] 汪蕾，蔡朕. 北京市中医住院医师规范化培训探讨[J]. 中医教育，2015，34（1）：78-80.

[7] 刘佳琦，潘庆，胡大海. 烧伤外科住院医师规范化培训的实践与体会[J]. 西北医学教育，2015，23（2）：391-393.

[8] 卢琳玲. 专科医院住院医师规范化培训的实践与探索[J]. 现代医院，2013，13（9）：123-124.

[9] 杨斌，董晓建，张建东. 军地住院医师规范化培训的现状与思考[J]. 东南国防医药，2015，17（2）：205-208.

[10] 王常田，张雷，李德闽.心胸外科住院医师规范化培训的几点思考[J]. 中国胸心血管外科临床杂志，2015，22（5）：404-406.

[11] 张艾婧，黑飞龙，牛雨. 专科医院住院医师规范化培训的实践与思考[J]. 中国继续医学教育，2014，6（1）：111-113.

[12] 严艺，李玺. 三级医院住院医师规范化培训中存在的问题及对策[J]. 中国继续医学教育，2014，6（1）：104-106.

The Practice and Experience of Residents Standardized Training in Respiratory Department

GAO Fei1,2WANG Ting1YANG Tian1LI Hong1NING Jiejuan2JIN Gang2CHEN Tianjun11 The First Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China. 2 Xi’an city Huashan Central Hospital, Xi’an 710043, China

[Abstract]Standardized training of residents has become the necessary steps of medical clinical trainlng system. Our department pay attention to reasonable training plan, capability of patient-doctor communication, medical ethics education, clinical thinking, theoretical knowledge, operation skills and ability of clinical research.Then we achieve good training outcomes.

[Key words]Respiratoy department, Residents, Standardized training

基金项目：陕西省科技发展研究计划（2015KW-038）

通讯作者：陈天君，E-mail：doctorctj@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.02.012

【文章编号】1674-9308（2016）02-0017-03

【中图分类号】G642

【文献标识码】A