中青年胸腰椎骨折经皮椎弓根钉棒系统短节段内固定术后螺钉断裂浅析

高飞 阿日奔吉日嘎啦 姜富祥 王兴 张弘来 王高强



中青年胸腰椎骨折经皮椎弓根钉棒系统短节段内固定术后螺钉断裂浅析

高飞 阿日奔吉日嘎啦 姜富祥 王兴 张弘来 王高强

【摘要】目的 探讨中青年胸腰椎骨折经皮椎弓根钉棒系统短节段内固定术后螺钉断裂的原因。方法 54例行胸腰段椎体骨折经皮椎弓根钉棒系统短节段内固定术的中青年患者中，4例术后发生螺钉断裂，将其临床资料进行回顾性分析。 结果 本组病例出现螺钉断裂为7.40%，原因为椎弓根钉置入角度不适，连接棒弯度过大。对比剩余50例螺钉未出现断裂病例（P＜0.05）。 结论 经皮椎弓根钉棒系统自身的力学稳定性和重力负荷是导致螺钉断裂的重要原因。

【关键词】胸腰椎；骨折；经皮椎弓根钉棒系统；内固定；螺钉断裂

作者单位：内蒙古巴彦淖尔市医院脊柱外科，内蒙古 巴彦淖尔015000

胸腰椎骨折经皮椎弓根钉棒系统复位内固定既可达到伤椎满意复位，又可使骨折固定牢固，并且无竖脊肌剥离，降低手术的二次创伤，术后达到开刀手术伤椎复位效果，具有良好的临床疗效［1-2］。对于胸腰段椎体骨折这种临床常见的脊柱损伤，后路切开手术复位、椎弓根钉内固定是常用和有效的治疗方法。临床上关于螺钉松动和（或）断裂的报道较多，认为骨折类型、螺钉角度和卧床时间等是影响内固定失败的重要因素［3］，但对经皮椎弓根钉棒系统复位内固定术后螺钉断裂预防措施及手术改进缺乏系统分析研究。 本文就近年来开展的54例中青年胸腰椎骨折经皮椎弓根钉棒单节段内固定术后出现4例椎弓根螺钉断裂的临床资料，分析椎弓根钉断裂的原因 ，并提出预防策略。

1 临床资料

1.1 一般资料

笔者自 2013 年 12 月～2016年1月收治54例中青年单节段胸腰段椎体骨折。其中男 36例，女 18 例；年龄 21～59 岁，平均（40.47±2.37）岁。入选标准：（1） 单节段胸腰椎骨折，无脱位，椎弓根及附件完整，无脊髓或神经根损伤，均无效椎管减压。（2）CT 扫描显示椎体骨折块突入椎管不大于1/3，并且骨块无翻转，无小块骨块突入椎管，无需椎管减压。（3）伤后＜10天内的新鲜椎体骨折。（4） 椎弓根横径无明显狭小。（5）年龄21～59岁，无病理性骨折及严重的骨质疏松，特别是50岁以上妇女。（6）无凝血障碍及其他手术禁忌。车祸伤28例，高处坠落伤18 例，重物压砸伤8例。手术时间为伤后2～10 d。54例均采用经皮椎弓根钉棒系统复位短节段内固定。

1.2 手术方法

均采用插管全身麻醉，俯卧位，胸腹部悬空，伤椎棘突处适当按压复位。术前使用C型臂X线光机行伤椎上下椎体体表椎弓根定位，左侧于10点方位，右侧于14点方位。常规术区消毒后铺无菌巾。穿刺点局部注射1/30万肾上腺素盐水，减少出血。分别用尖刀切开皮肤 1.4 cm，用穿刺针从左侧于10点方位，右侧14点方位穿刺后，透视穿刺位置理想，取出针芯后置入导针，取出穿刺针后逐级置入扩张套管后置入工作套筒，取出扩张套管后，用中空丝锥攻丝钉道，取长尾两向中空椎弓根点置入，根据患者伤椎复位情况，采用预弯好的连接棒，后期预弯连接棒使弯度减小，从头侧向足侧穿入，锁紧螺栓，运用弯棒技术使伤椎复位，4处小切口分别缝合1针，术毕。术中使用北京富乐公司VSS经皮椎弓根钉棒系统，连接棒为直径6.0mm韧性较大的钛棒。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 10.0 软件进行统计学分析，结合临床资料，分别评估手术操作、连接棒预弯情况、螺钉置入角度深浅与螺钉断裂的关系。组间差异采用方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

50例未出现螺钉断裂患者，术前术后影像资料显示均，螺钉置入深浅合适，并且上螺钉适当向上倾斜，下螺钉适当向下倾斜，手术志中记载均减少连接棒弯度，术后遵医嘱，有效佩戴硬质胸腰段支具，并避免过度活动。4例螺钉断裂患者中，3例男性，1例女性，年龄43～47岁，患者均身体较强壮并且活动量较大。病例中术后螺钉断钉率为7.40%，分析术前及术后影像资料及取出内植物，发现与螺钉置入位置欠佳，连接棒弯度过大，患者未完全遵医嘱与螺钉断裂有关。螺钉断裂与未断裂有差异有统计学意义（P ＜0.05）。

3 讨论

螺钉断裂是胸腰段椎体骨折后路椎弓根钉内固定术后的主要并发症，有文献［3］报道其发生率在7%～9%。关于内固定断裂的临床研究，多涉及内固定设计工艺、骨折类型、螺钉进针角度和卧床时间等方面。本文探讨了术中螺钉进针角度，连接棒弯曲程度以及是否遵医嘱与螺钉断裂的关系。

椎弓根钉承受的负荷是导致螺钉断裂的因素之一［4］，本研究发现，中青年胸腰段椎体骨折的经皮椎弓根钉棒系统内固定术后，54例患者中有4例出现螺钉断裂现象，推断可能年轻患者不能完全遵医嘱有效佩戴硬质胸腰段支具下床活动并有多度使胸腰椎活动，而使螺钉承受负荷过度，可能导致螺钉断裂。在使用经皮椎弓根钉棒系统并使用弯棒技术撑开复位伤椎时，尽管椎体高度达到满意的恢复，但骨小梁支持没有恢复。而此时所用直径6.0 mm的连接棒韧性较大，早期重力负荷主要由椎弓根螺钉传导，直到骨折获得骨性融合。国外学者Duffield 等［5］测试用钉棒固定完整的脊柱，仅约 10%的载荷通过内固定器，而切除前、中柱后经固定器传导的应力增加了11倍，也就是椎弓根螺钉要承担11倍的应力，这种情况下，当骨折点未骨性愈合之前，螺钉易发生疲劳，进而出现断裂现象。

另外，椎弓根螺钉置顶位置不良对螺钉断裂也有很大的影响。椎弓根钉系统是三维内固定系统。螺钉的具体位置与内固定系统稳定密切相关。国内专家杨惠林等［6］提出最理想的螺钉位置是螺钉在位于椎弓根及椎体内的前提下，上螺钉适当向上倾斜，下螺钉适当向下倾斜，更符合力学平行四边形法则，可减少螺钉承受弯折剪力，降低螺钉疲劳断裂的几率。

总之，椎弓根螺钉断裂是多方面因素综合作用的结果，预防也应从多方面考虑。通过本组病例笔者认为：对于具有手术适应证的患者，对较肥胖或较强壮，活动量较大的患者应谨慎选择经皮椎弓根螺钉固定；术中螺钉置入角度上螺钉适当向上倾斜，下螺钉适当向下倾斜，并且深度合适；连接棒根据术中透视情况弯度不易过大；术后患者胸腰段硬质支具有效外固定作用，并且在固定后具有一定的活动空间，避免过大幅度活动；建议术后8月后取出椎弓根螺钉。

参考文献

［1］ 秦卫，司卫兵，焦健.经皮微创椎弓根钉内固定治疗青壮年单纯胸腰椎压缩骨折［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（3）：249-250.

［2］ 汪冉，杨永宏，楼肃亮，等. 后路经椎旁肌间隙椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折［J］. 中国骨与关节损伤杂志，2010，25（7）：609-610.

［3］ 明江华，贾芝和，周建林，等. 脊柱疾患术后内固定断裂及松动的原因与对策［J］. 中国误诊学杂志，2008，8（12）：2782-2784.

［4］ 何长街，刘志礼，舒勇，等. 胸腰段骨折后外侧融合后椎弓根钉棒系统断裂原因分析［J］. 实用医学杂志，2010，26（19）：3593-3594.

［5］ 周成文，牟永山，马惠章，等.微创经皮椎弓根钉固定治疗胸腰椎压缩性骨折［J］. 实用骨科杂志，2011，17（11）：1023-1025.

［6］ 杨惠林，唐天驷，朱国良，等.椎弓根固定器对胸腰椎骨折的复位作用（附100例分析）［J］.中华骨科杂志，1992，12（3）：181-183.

Analysis on Percutaneous Pedicle Screw Rod System With Short Segment Fixation After Screw Fracture in Young Thoracolumbar Fractures

GAO Fei Aribenjirigala JIANG Fuxiang WANG Xing ZHANG Honglai WANG Gaoqiang Department of Spinal Surgery， Bayannaoer City Hospital，Bayannaoer Inner Mongolia 015000， China

［Abstract］Objective TTo explore the causes of percutaneous pedicle screw rod system with short segment fxation after screw fracture in young thoracolumbar fractures. Methods 54 cases of thoracolumbar vertebral fracture percutaneous pedicle nail stick system short segment internal fixation in young patients， 4 cases of postoperative screw fracture， the clinical data were retrospectively analyzed. Results in this group of patients appear screw breakage was 7.40%. The main cause of the fracture of the screw for pedicle screw insertion angle deviation， connecting rod camber is too large. Conclusion The mechanical stability and gravity load of the percutaneous pedicle screw rod system are important reasons for the screw breakage.

［Key words］Thoracolumbar vertebrae， Fracture， Percutaneous pedicle screw rod system， Internal fxation， Screw breakage

【中图分类号】R977

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9308（2016）10-0107-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.10.077