中西医结合防治对比剂肾病的研究进展※

刘芳

（山东中医药大学第二附属医院心内科，济南　250001）

中西医结合防治对比剂肾病的研究进展※

刘芳

（山东中医药大学第二附属医院心内科，济南250001）

对比剂肾病（CIN）是在排除其他肾脏损伤因素的前提下，临床检查或治疗过程中因注射对比剂而造成肾脏急性损伤的疾病。近年来对比剂在临床上使用越来越频繁，所以CIN的发病率不断升高，成为近几年新兴的研究热点。以往的研究对CIN的发病危险因素、发病机制等已有较详细的解释和系统的探讨，目前研究的热点是CIN的预防和治疗，具体包括使用合适的造影剂、静脉水化、血管扩张剂等。本文将对对比剂肾病的各方面研究进行综述，并着重介绍相关预防和治疗的研究进展。

中西医结合防治；对比剂肾病；研究进展

随着血管造影和增强CT检查等影像学检查的临床应用越来越广泛，造影剂的使用也随之增加，导致对比剂肾病的发病率不断升高［1］。对比剂肾病已经成为不可忽视的医源性肾功能不全原因，近年来对该病的研究也越来越深入，现在综述如下：

1　对比剂肾病的基本概况

对比剂肾病是经过放射学造影后发生的急性肾功能衰竭，判断标准为排除其他肾损伤因素，且48 h内血肌酐比造影前基础水平升高25%以上或血肌酐上升0.5 mg/d1。随着造影技术在临床检查中的应用增多，对比剂的使用频率越来越高，使得以老年人为主体的易患病人群患病风险不断增加［2］。

2　对比剂肾病的危险因素

使用对比剂的患者都具有一定的发生对比剂肾病的风险，当合并危险因素时即可能导致发病。其具体危险因素包括：①自身肾功能不全：患者自身肾功能不全是对比剂肾病发生公认的最重要因素，对比剂肾病发病率与患者原有血肌酐水平密切相关，血肌酐水平越高则其发生率越高［3］。②糖尿病：糖尿病患者对比剂肾病的发生率从6.3%到29.8%不等，当糖尿病患者合并肾功能不全时其发病率高达36%以上，而两种疾病皆无的患者发病率则仅为不到3%。③对比剂的种类和用量：有研究表明当造影剂的用量低于100 m1时，即可保证安全，同时对比剂肾病的发生也与对比剂类型及患者发病程度相关。④其他因素：包括充血性心衰、高血压、高龄以及合并使用肾毒性药物等危险因素。

3　对比剂肾病的发病机制

目前的研究表明，对比剂肾病的发病机制主要与以下几个方面有关：①肾缺血：肾缺血时肾脏血流量重新分配，外髓血流量下降，由于外髓对缺血的敏感度较高，而对比剂会加重外髓负荷，造成缺血缺氧，进而导致肾损伤［4-5］。②肾小管毒性损伤：对比剂会使近曲小管上皮细胞产生空泡，增加溶酶体释放，造成细胞损伤，从而导致肾脏损伤。③氧自由基损伤：对比剂可以使相关酶的活性下降且肾组织的脂质过氧化物增加，从而造成组织损伤。④其他因素：如细胞凋亡、对比剂所致的尿酸和草酸盐代谢增多等导致管腔堵塞、对比剂作用于内皮细胞而激活补体导致的免疫反应等。

4　对比剂肾病的预防与治疗

4.1控制对比剂的剂型与剂量临床上不当的对比剂剂型与剂量易引起对比剂肾病的发生。有研究表明［6］，肾功能正常的患者使用不同渗透性的对比剂对发病率基本无影响，而肾功能不全的患者使用高渗透性对比剂的发病率要高于使用低渗透性对比剂。此外，对比剂的用量计算公式为［5 m1×体重(kg)］/血清肌酐(mg/m1)，最大用量不得超过300 m1。

4.2利尿剂与甘露醇对于对比剂肾病的早期预防主要是将对比剂清除出体外，利尿剂和甘露醇可以增加尿量，加速对比剂的排出，但研究表明利尿剂和甘露醇等往往也会造成肾功能损伤，故往往不用于常规预防，而在患者其他方法耐受度低时再考虑使用［7］。

4.3静脉水化静脉水化是一种公认的对比剂肾病预防手段。一些研究者认为对比剂肾病的起病原因可能是血液粘滞度增加，而静脉水化能够减轻球管反馈，使对比剂在血液中的浓度降低，减少血液粘滞度，缓解肾脏血管的收缩，减少肾小管的阻塞以及对对比剂的重吸收，从而达到利尿护肾的效果［8］。另一些学者则认为水化治疗预防对比剂肾病的原理是其能够减轻对比剂对于肾脏血管的刺激，帮助相应的血管扩张，加快对比剂从体内清除；此外，水化还降低了对比剂的浓度，避免对比剂直接作用于肾脏而产生的毒性作用。目前生理盐水水化对于对比剂肾病的预防效果已取得广泛认可［9］，但是NaHCO3水化与生理盐水水化的作用效果相比如何仍未达到共识。部分国外学者通过综合近年来NaHCO3水化预防对比剂肾病的研究，最终分析表明NaHCO3水化的预防效果优于生理盐水和N-乙酰半胱氨酸［10］。

4.4血管扩张剂①钙离子通道阻滞剂：研究表明钙离子通道阻滞剂能增加因对比剂应用降低的血流量，但未进行较大规模、入选患者较多的试验，所以不具有实际临床意义。目前钙离子通道阻滞剂不作为常规预防用药。②多巴胺：一部分研究者对多巴胺的研究表明多巴胺并没有起到对对比剂肾病的预防作用，而另一部分研究者则在试验中发现小剂量多巴胺反而加重了肾功能的损伤。其原因可能是多巴胺是一种非选择性多巴胺受体激动剂，激动不同受体时会产生不同反应；所以多巴胺也不在一般用药考虑范围内［11］。③非诺多泮：非诺多泮是一种选择性的DA-1受体激动剂，可以达到增加肾血流，阻止血液分流和避免髓质缺血缺氧的效果。非诺多泮能在降压的同时保持肾脏正常的血流量，是肾功能不全的患者的首选降压药。研究表明非诺多泮在一定程度上可以预防对比剂肾病。一些研究者［12］的结果显示对比剂肾病在使用非诺多泮后的发病率为4.6%，而未使用非诺多泮的对照组发病率是18.8%（P＜0.001），表明非诺多泮的预防作用明显。④N-乙酰半胱氨酸（NAC）由半胱氨酸合成，最初作为一种黏液稀释剂应用于临床。因为NAC可以发挥抗氧化、扩血管的作用，而氧自由基损伤及血管收缩都是对比剂肾病的可能发病机制，NAC很可能起到相应的预防作用。部分研究表明NAC极大降低了对比剂肾病的发病率，但与水化结合治疗时，其疗效不够显著。⑤腺苷受体拮抗剂：近两年来有研究探讨了氨茶碱在预防对比剂肾病方面的作用［13］，结果显示其CIN的发病率远低于对照组（4%和16%）。还有一些研究者在试验中发现，糖尿病患者在造影前口服氨茶碱也可以使CIN的发病率显著下降。总体情况表明，可以对高危病人试用小剂量的氨茶碱。⑥其他：包括心房利尿钠肽（ANP）、前列腺素E等扩血管的药物，通过增加肾脏的血流来改善肾缺血状态，前者预防效果不够明显，而后者有一定的预防对比剂肾病发生的作用。

5　中医药对对比剂肾病的相关防治经验

从传统中医观点思考，对比剂肾病的发生发展中，对比剂为外来邪毒，于体内久羁化热，停滞中焦，使脾胃失于运化，不能发挥排除异物及沉淀物的功能，使得体内管腔不通，继而发生水肿，或者毒物邪气内散，不溶于体液，肾脏功能受阻不能完全发挥作用，导致小便不畅通，发展为“关格”。所以根据对比剂肾病的症状和体征，其可归类为中医的“水肿”“关格”等病症，具体病理特性为毒、瘀和虚的范畴。毒指的是湿热浊毒和药毒等，如果不能及时清除出体外，则会在内脏流转，迟滞于中焦脾胃，使之失去原本的排除异物和沉淀物的功能，阻碍体内尿液产生与排出通道，使小便不顺畅；瘀指的是瘀血，瘀血存在并堵塞于膀胱尿道之间，切断尿路，故出现小便断续排出，甚至阻塞不通的情况；虚指的是正气亏虚，主要是肾亏气虚，气脉孱弱，身体无力，阳不化气，导致水湿下聚，产生水肿。肾和膀胱的关系密切，肾阳气不足会导致膀胱气化不利，产生尿量减少的症状。总体来看病因是毒物侵身而肾气不足，治疗应采用解毒化瘀、壮阳益气之法。

目前中医对于对比剂肾病的相关研究［14］证明了尿毒清颗粒对于对比剂肾病有一定的预防作用。此外还有研究表明川芎嗪对于对比剂肾病的预防效果较好。川芎嗪是从中药川芎中提取的一种活性生物碱，包括不少有益的药理作用，同时它作用于机体的反应机理未被研究透彻，具体的药物学表现还未确定，是未来临床研究与应用中的一类热点药物。目前川芎嗪已知的生物学作用包括：静脉注射川芎嗪可以扩张血管，作用于心脏时有强心、止损的作用；此外还能降低肺动脉压，改善微循环，抗氧化和自由基，可用于治疗心脑肺血管疾病和慢性肾衰等。王咏梅［11］将360例接受PCI检查的患者作为研究对象，随机分为水化治疗组、川芎嗪组和常规治疗组，对比各种患者术后3天时血肌酐的水平，结果为水化治疗组有4例发生对比剂肾病，占3.33%，常规治疗组为11例，占到9.17%，而川芎嗪组则无对比剂肾病发生。研究结果显示川芎嗪对于抑制对比剂肾病的效果明显优于水化治疗和常规治疗。经分析，造成对比剂肾病的危险因素多且复杂，但都被川芎嗪的药理作用所拮抗。研究还表明，中药川芎嗪治疗PCI患者使其平均血肌酐水平明显下降，还和参与研究的的老年患者大多数都潜在存在的肾功能衰竭密切相关。所以在使用一般预防手段的同时合并川芎嗪静脉注射，简便快捷，在改善血循环的同时防止因水化治疗而造成的血容量过高，帮助了心脏缺血缺氧和心功能的恢复。此外川芎嗪治疗还有成本较低的优点，在对于对比剂肾病的预防与治疗方面适合推广使用。因此，丹参、黄芪等也可能对于对比剂肾病的防治有促进作用。

综上所述，目前对比剂肾病的防治是西医的研究热点，中医药相关研究表明尿毒清颗粒和川芎嗪等对于对比剂肾病的预防效果较好，同时对于相关药物的作用机理需要进一步研究。因此，中西医结合防治对比剂肾病值得继续研究探讨。

[1]王新东，沈建平，娄彬，等.肾康注射液预防老年冠心病介入术后对比剂肾病的疗效观察[J].南京中医药大学学报，2013，29(5):426-428.

[2]罗良涛，苗阳，高铸烨，等.对比剂肾病临床防治策略[J].中国中西医结合肾病杂志，2014，11(10):935-936.

[3]Mccullough PA.Contrast-Induced acutekidey in jury[J].J Am Coll Cardiol，2014，61（11）：1652-1657.

[4]周兵，程永德.介入诊疗中提倡使用等渗性对比剂[J].介入放射学杂志，2014，21(2):89-91.

[5]谭中宝，狄镇海.对比剂肾病的预防——介入治疗围手术期处理[J].介入放射学杂志，2014，21(3):261-264.

[6]乔平，曾和松，黄芬等.尿微量白蛋白/肾小球滤过率与对比剂肾病发生的相关性[J].实用医学杂志，2015，24(1):1790-1793.

[7]李梅，邵军，高东升，等.口服补液盐水化预防P C I术后对比剂肾病的研究[J].护士进修杂志，2013，27(4):355-356.

[8]Kooiman J，Le Haen P A，Gezgin G，et al.Contrast-induced acutekidney in jury and clinicalou tcomesa fter intra-arteria l and in travenouscon trastad ministration：riskcom parisonad justed for patientc haracte risticsby design[J].Am Heart J，2013，165（5）：793-799.

[9]Balemans C E，Reichert L J，van Schelven B I，et al.Epidemiology of contra stmate rial-inducedne phrop athy in the era o f hydr ation[J].Radiology，2012，263（3）：706-713.

[10]许建国，宫剑滨.冠状动脉介入术患者对比剂肾病的相关危险因素分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2013，21(1):24-28.

[11]丁小强，吉俊.慢性肾脏病患者对比剂肾病的危险因素[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2013，21(1):55-56.

[12]侯晓平，王玉军，尹巧香，等.不同溶液水化治疗防治老年对比剂肾病的研究[J].现代中西医结合杂志，2012，21(24):2517-2519.

[13]周领，雒云祥.对比剂肾病中西医结合防治进展[J].牡丹江医学院学报，2013，32(6):37-39.

[14]王咏梅.中药对造影剂肾病防治作用探讨[J].社区医学杂志，2011，9(6): 1-2.

Research Progress of Therapy of lntegrated Medlclne ln teh Prevention and Treatment of the Contrast lnduced Nephropathy

LIU Fang
(Department of Cardio1ogy， The Second Affi1iated Hospita1 of Shandong University of TCM， Ji'nan 250001， China)

Contrast induced nePhroPathy(CIN)is a disease that causes acute kidney injury in the treatment of acute kidney injury，which is caused by the injection of contrast agent in the treatment of the disease.In recent years，the c1inica1 use of contrast agent is more and more frequent，so the incidence of CIN is increasing，which has become a new research Project in recent years.Previous studies on CIN risk factors，Pathogenesis，and the system has been discussed in detai1，the current research hotsPot is the Prevention and treatment of CIN，inc1uding the use of aPProPriate contrast agent，intravenous hydration，b1ood vesse1 exPansion agent，etc..This artic1e reviewed the various asPects of the contrast induced nePhroPathy，and focused on the research Progress of re1ated Prevention and treatment.

Prevention and treatment of integrated medicine；contrast induced nePhroPathy；research Progress

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.067

1672-2779（2016）-03-0143-03

山东省中医药科技发展计划项目（No：2013-089）

（本文编辑：苏玲本文校对：苏玲2015-11-03）