经方叠加治疗乳腺癌术后绝经前后诸证经验

王东轶李　艺

（1　云南中医学院临床医学院，昆明　650000；2　云南省中医医院肿瘤科，昆明　650021）

经方叠加治疗乳腺癌术后绝经前后诸证经验

王东轶1李艺2*

（1云南中医学院临床医学院，昆明650000；2云南省中医医院肿瘤科，昆明650021）

导师李艺在治疗乳腺癌术后绝经前后诸证方面积累了丰富经验。他认为本病发生的根本原因是阴阳失衡、冲任失调，临床以肝肾阴虚，肝气郁结的证型最为常见，治疗当以滋养肝肾，行气解郁。相较于既往单方治疗，使用经方叠加作用强，见效快，甚至超出单纯的叠加作用。临床上，导师运用柴胡硫肝散、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、当归六黄汤和甘麦大枣汤四方叠加，疏补同奏，行缓并用，效果显著，拟名为加味龙牡汤。

经方叠加；加味龙牡汤；乳腺癌术后；绝经前后诸证；脏躁

1　病因病机

中医对绝经前后诸证的认识很早，中医虽无病名，但古文中记载的“脏躁”、“百合病”、“梅核气”皆属本病范畴。关于本病，《素问》云：“年四十而阴气自半也，起居衰矣”；《景岳全书》载：“真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳”等皆认为本病的发生与肾阴亏虚、阴阳不交有关。

现代中医认为，乳腺癌患者术前病久体虚，正气受损，术后更是脏腑失调。肾为先天之本，女子又以肝为先天，故肝肾功能的衰退及异常与本病密不可分。本病发病机制的核心理论为肾阴阳失衡，也有认为是营卫失调，少阳枢机不利［1］，或肝郁化火，肝火劫津，或心肾不交，水火不济［2］。肝阴亏虚，内热迫汗外出，则盗汗；火热伤津，津血同源，血燥则肌肤失养，伴皮肤蚁行样感；肝失条达，气机阻滞，则胸胁苦满，多愁易怒；肝郁化火，火扰清窍，则烘热烦躁、心悸失眠。

2　治疗方法

导师李艺认为，绝经前后诸证的临床症状复杂，常累及多个脏腑，乳腺癌术后绝经前后诸证的根本原因在于冲任失调，阴阳失衡，血海蓄溢无常，乳腺癌术后更易损伤正气。其中，肝肾亏虚为本，气机郁滞为标，总体为本虚标实之证。故治疗当以扶正祛邪为原则，重视滋养肝肾，兼以行气解郁。对于常见的肝肾阴虚，肝气郁结之证，导师采用经方叠加，拟加味龙牡汤治之。加味龙牡汤是由柴胡疏肝散、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、当归六黄汤及甘麦大枣汤四方加减而成。汗出过多者，加浮小麦、麻黄根固表敛汗；气虚者，加生晒参、黄芪益气止汗；纳少者，加薏苡仁、莲子、鸡内金健脾和胃；浮肿者，加茯苓、泽泻健脾祛湿；腰膝冷痛者，加桑寄生、杜仲、枸杞子补肝肾强筋骨；胸胁胀痛者，加路路通、合欢皮疏肝解郁；心烦易怒，口苦口干者，加栀子、丹皮疏肝清热。同时注意伤口清洁，保持乐观心态、稳定情绪，形成健康的饮食习惯。

3　经方叠加

已有诸多医者在临床上运用各种经方加减治疗绝经前后诸证，如甘麦大枣汤、柴胡疏肝散、当归六黄汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、逍遥散、百合知母汤、归脾汤、黄连阿胶汤等；或是采用两种经方加减，如甘麦大枣汤合半夏厚朴汤治疗更年期咽炎，酸枣仁汤合甘麦大枣汤治疗更年期不寐等。而针对乳腺癌术后的绝经前后诸证，部分医者发现单方治疗效果甚微，遂越来越多的医者尝试经方叠加的治疗方法，并取得较好的治疗效果。

导师选用的桂枝甘草龙骨牡蛎汤原用于误治而致阴阳离决之烦躁证，此处取它平衡阴阳之功，即龙牡抑亢阳下交于阴，桂枝启阴气上交于阳，阴阳相交则心悸失眠可愈，现常用于治疗更年期之失眠、汗多；柴胡疏肝散有疏肝解郁，宽中理气之效，常用于治疗情志病，现有研究表明它可增加大鼠海马、杏仁核的表达以抗抑郁；当归六黄汤善治阴虚火旺之盗汗，后世医家推崇为“治盗汗之圣药”，后被广泛用于更年期汗证；《女科要旨》：“阴虚而火乘之则为燥，……但见其悲伤欲哭……穷必及肾是也，以甘麦大枣汤主之，”甘麦大枣汤可养心益脾宁神，补中缓急，与逍遥散合用可治疗更年期之抑郁症等。柴胡硫肝散和甘麦大枣汤分别通过行气疏肝、补益心脾以抗抑郁，一疏一补，一行一缓，相辅相成；桂枝甘草龙骨牡蛎汤和当归六黄汤分别平秘阴阳、降火敛汗，一重治本一兼治标，共调阴阳。

4　典型医案

王某某，女，51岁。2014年12月12日初诊：患者2年前因发现右乳包块，于某医院就诊，行“右乳癌根治术、左乳腺瘤切除术”及化疗（具体用药不详）。半年前出现乏力，潮热汗出，烦闷不舒等症状，近来逐渐加重。刻诊：少气乏力，动则益甚，烘热汗出，心下灼热，纳可，夜梦多，大便干结，小便调，舌红、苔薄白，脉细数。中医诊断：乳积，证属肝肾阴虚，肝气郁结。治以滋养肝肾，行气解郁。拟加味龙牡汤：龙骨45 g，牡蛎45 g，柴胡15 g，白芍15 g，炒枳壳15 g，炙香附15 g，陈皮10 g，桂枝10 g，法半夏15 g，当归15 g，黄芪30 g，生地黄20 g，炒黄芩15 g，炒黄连10 g，炒黄柏10 g，浮小麦60 g，茯神30 g，炒酸枣仁15 g，炒厚朴10 g，炒枳实20 g，炒鸡内金15 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服，6剂。嘱：畅情志，忌劳累，避风寒。

2014年12月19日二诊：心下灼热减轻，仍有少气懒言，自汗出，活动后明显，纳可，睡眠改善，大小便调，舌红、苔薄白，脉细数。上方去炒厚朴、炒枳实，加麻黄根10 g，以固涩止汗，继服6剂。

2014年12月26日三诊：心下灼热消失，潮热汗出减轻，仍有神疲乏力，少气懒言，纳可，眠可，大小便调，舌红、苔薄白，脉细数。二诊方加糯稻根30 g，生晒参20 g，增强健脾补肺，益气止汗之功，继服7剂。

2015年1月3日四诊：诸证改善，精神好转，舌红，苔薄白，脉细数。继服三诊方10剂以善其后。

5　小结

现代医学认为，本病产生是以雌激素波动或减少为基础，表现为卵巢功能衰退，可引起植物神经功能紊乱代谢障碍。相较于自然绝经者，经手术或放射治疗所致绝经者更易发生绝经前后诸证［3］。因人工绝经者体内的雌激素是骤然波动或下降。研究表明，超过40岁的患者，行全子宫切除术后可引发绝经前后诸证提前数年余［4-5］。西医治疗绝经前后诸证的常用手段是激素替代疗法（HRT），但该疗法会增加乳腺癌的发生和复发。而根据相关研究，中医药治疗本病效果显著、副作用小，痊愈率甚至高于西医常用疗法［6］。此外，相较于治疗单纯的绝经前后诸证，乳癌术后的绝经前后诸证症状显著，对患者的心理和生理影响较大，运用单一的方药，药效显弱，作用缓慢，导师采用四方合用的方法，作用不止于单纯的叠加，更有相使的增效作用。

导师李艺认为，乳腺癌患者术后正气受损，而绝经前后诸证以肾阴虚为基础，主要病位在肝，针对临床上常见的肝肾阴虚，肝气郁结之证，拟加味龙牡汤。方中龙骨、牡蛎性纯阴、镇静安神、固涩止汗，然“阴钝之药，不佐阳药不灵”［7］，故加桂枝以温通心阳；柴胡、陈皮、枳壳等理气药与香附配伍，可升降调气，气调则郁解；芍药、当归、生熟地黄四药合用，使阴血得充，益水制火；入三黄以清泻三焦之火；黄芪益气实卫以固表止汗；再益大枣与甘草，健脾益心，养血缓急。诸药合用，共凑滋养肝肾，行气解郁，养血除烦，滋阴泄热之功。本方疗效显著，价格低廉，无明显毒副作用，对于乳腺癌术后绝经前后诸证患者提高生活质量有较为满意的效果，值得临床推广运用。

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Experlence on the Superposltlon of the Partles ln the Treatment of Menopausal Dlsorders after Breast Cancer with Surglcal Therapy

WANG Dongyi1， LI Yi2
(1. C1inica1 Medica1 Schoo1， Yunnan University of Traditiona1 Chinese Medicine， Kunming 650000， China；
2. Department of Onco1ogy， Yunnan Provincia1 Hospita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Kunming 650021， China)

My tutor，Liyi，accumu1ates rich exPerience in the asPect of menoPausa1 disorders after breast cancer with surgica1 theraPy. He considered that the root cause of occurrence of menoPausa1 disorders after breast cancer with surgica1 theraPy is misadjustment between chong and ren meridian，imba1ance between yin and yang.C1inica11y，the usua1 Patterns of syndrome are yin deficiency of 1iver and kidney and qi stagnation of 1iver.TheraPeutica11y，the main theraPeutic PrinciP1e is to nourish the 1ive and kidney yin，and to Promote qi and re1ieve qi dePression.ComParing with monotheraPy，suPerPosition of the Parties is high effective and quick.Furthermore，this virtue of theraPy is more effective than the imPact of'one P1us one equa1 to two'.Therefore，my tutor used suPerPosition of the Parties.C1inica11y，he usua11y uses the formu1as witch comPosed of Chaihu Shugan Powder，Guizhi Gancao Longgu Mu1i decoction，Danggui Liuhuang decoction and Ganmai Dazao decoction，and ca11ed it modified Longmu decoction.The curative effect is significant.

suPerPosition of the Parties；modified Longmu Decoction；PostoPerative breast cancer；menoPausa1 disorders；hysteria导师李艺，师从著名中医肿瘤专家李斯文教授，善用中医药治乳腺癌及其相关疾病，乳腺癌作为一种常见肿瘤疾病，主要根治方法是手术，但部分乳腺癌术后的患者会提前出现绝经前后诸证，表现为心悸失眠、烘热烦躁、潮热汗出、胸胁苦满、皮肤蚁行样感等症状，这些皆不利患者术后恢复。而这种因人工所致的绝经前后诸证，症状较常人更加严重，加之肿瘤患者本身易存在心理疾病，遂治疗上使用常规单方以疏肝解郁效果不显。故导师采用经方叠加的方法，使各方之间起到相使作用，从而使方药的作用超出单纯的叠加作用，现介绍如下。

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.03.023

1672-2779（2016）-03-0050-02

liyi710327@aliyun.com

（本文编辑：苏玲本文校对：蔡政2015-11-03）