中国慢性丙型肝炎患者无需苦等DAA

文·饶慧瑛（北京大学人民医院、北京大学肝病研究所所长助理、主任医师，副教授）

中国慢性丙型肝炎患者无需苦等DAA

文·饶慧瑛（北京大学人民医院、北京大学肝病研究所所长助理、主任医师，副教授）

人物档案

饶慧瑛：医学博士，北京大学人民医院、北京大学肝病研究所主任医师、副教授，硕士研究生导师，中华医学会肝病学分会青年委员会委员，中华医学会肝病学分会肝纤维化学组组员，北京医学会肝病学分会工作秘书，北京医学会鉴定专家，北京市自然科学基金评审专家，《中华肝脏病杂志》通讯编委，《实用肝脏病杂志》编委，北京大学人民医院医学伦理委员会委员。入选北京市科技新星计划、北京大学医学部青年学者奖励计划。主持国家自然科学基金、北京市科技新星计划以及“十二五”重大专项子课题等。获得高校科技进步二等奖、中华医学奖三等奖。近年来发表SCI论著以及国内核心期刊论文50余篇。擅长于难治性丙型肝炎和乙型肝炎的抗病毒治疗、自身免疫性肝病和终末期肝病的诊治。长期致力于病毒性肝炎的长期随访以及难治性丙型肝炎的优化治疗研究。

人人皆知我国是乙型肝炎高发区，但是提起丙型肝炎（丙肝），很少有人能说出其所以然。认为“丙型肝炎是欧美人才有的疾病，在我国不会广泛传播”的人不占少数。我们先用数字开个头，全球约有1.7亿的丙型肝炎病毒（HCV）感染者，每年新发病例300万～400万。而我国HCV感染者约为1000万，每年新发病例约20万，且逐年呈增长趋势。您还觉得这是个小数目吗？

HCV的感染相对隐匿，临床症状并不明显，很多人肝功能检查正常，因此忽视了它的存在，逐渐发展为肝纤维化、肝硬化、肝癌等严重的肝脏疾病而最终导致不可挽回的后果。丙肝与乙型肝炎有着很大的区别，丙肝的慢性化率高达50%～75%，感染后若不及时治疗，10～20年后约有20%患者会发展为肝硬化，病情将更难控制。因此丙肝的治疗应该更加及时有效才行。

聚乙二醇干扰素联合利巴韦林是我国慢性丙型肝炎治疗的标准方案，八成以上的患者均能获得有效的病毒清除。近期丙肝治疗有了新的方法，直接抗病毒药物（DAA）陆续在欧美等国上市，国外临床试验显示其能使九成以上丙肝患者治愈。但其还未在中国上市，其高价也让国人望而却步。

我国丙肝患者有多少人已经开始积极利用标准方案进行治疗？又有多少人还在苦等着DAA进入我国市场？

一、我国丙肝防控及治疗情况

我国不是丙肝高流行地区，很多人低估了其危害性。著名肝病专家、中国工程院院士庄辉指出，高隐匿、高漏诊、高慢性化、低认知、低就诊、低治疗，是目前我国丙肝防治的特点。很多患者未被确诊或是漏诊误诊，有些患者被确诊时已经属于疾病发展晚期。有研究显示超过75%的受访者不知道丙肝是可以治愈的，约30%的患者没有及时接受抗病毒治疗。丙肝患者中采用了基于干扰素抗病毒治疗的比例不到2%。公众对疾病缺乏足够的正确的认识，这是多么严峻的事实，应该引起我们每个人的注意。

现在各个丙肝指南都在积极的强调丙肝筛查的重要性，特别是对高危人群。丙肝是可以治愈的了，如果因为未能检测到而发展为严重肝脏疾病甚至危及生命，实在是非常可惜。因此加大对丙肝的筛查力度以及重视程度是非常重要的。

另外，对于丙肝治疗的起点也颇有争论。对于HCV RNA阳性而ALT正常的感染者是否需要治疗这个问题，亚太肝病学会2015年会上专家们做了精彩的讨论，最终认为ALT正常的丙型肝炎患者应该积极治疗。虽然有部分国外的指南对于这部分患者的治疗持保留意见，但我国推荐意见仍然是任何一个慢性丙肝患者，没有治疗禁忌证的，均应接受抗病毒治疗。这是从丙肝治疗目标的角度来考虑的——清除病毒，获得治愈，改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝功能衰竭或HCC，并提高患者的生活质量。清除病毒获得了治愈同时也能够预防丙肝病毒的传播。

二、丙肝的治疗方法

聚乙二醇干扰素联合利巴韦林作为国内外公认的丙肝治疗标准方案，可以使50%～80%的患者获得持久的病毒学应答或者痊愈。而对于不同基因型和不同国家的人群，其持续病毒学应答（SVR）率也有所区别。基因2/3型的患者SVR比基因1型患者高，亚洲患者的SVR要高于欧美患者。中国丙肝患者用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林方案治疗SVR率高达80%以上。

随着直接抗病毒药物（DAA）的出 现 ， 从 2011年 的 telaprevir, boceprevir到最近几年的simeprevir, sofosbuvir, daclatasvir等陆续在欧美等国家上市，其热度已经覆盖全球。90%以上的SVR确实让人兴奋，但是价格昂贵却让人发愁。对于欧美发达国家来说，一粒1000美金的价格可能比较容易接受，因此欧洲肝病研究学会以及美国肝病研究学会的指南开始推荐DAA药物的治疗方案。而且Gilead公司开始在一些国家实行DAA销售的低价，但是仅仅只是一些国家，没有中国，没有很多发展中国家以及第三世界国家。虽然这些指南中除了全口服DAA的推荐外也考虑了经济问题而提出了聚乙二醇干扰素、利巴韦林和DAA的三联方案，但是算算这笔花费，也会让许多患者望而却步吧。WHO指南考虑到了这部分人群的需求，推荐了聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的一线治疗方案，只是不同基因型的患者用药周期不同而已。

追求DAA有错吗？当然没有，每个人都希望用最简单的方式获得最长久的利益。但是DAA是否在您的国家上市？是否实现了低价？如果没有，您苦等它的到来，苦等它的降价，是有意义的吗？丙肝的慢性化几率高，且病情发展隐匿，若您没有严密监测着，极有可能导致病情发展而您却全然不知。

三、聚乙二醇干扰素在我国丙肝治疗中的地位

在我国，DAA还未上市，但国产首个获批进入临床试验的聚乙二醇干扰素α2b（派格宾）已经上市，其Ⅲ期临床试验由北京大学人民医院魏来教授研究团队牵头完成。结果显示其治疗慢丙肝患者的持续病毒学应答（SVR）已经高达80%以上，其中基因2/3型、6型的SVR甚至可以接近90%。如此好的治疗效果，丙肝患者们是无需苦等DAA的。

为何聚乙二醇干扰素联合利巴韦林在我国丙肝治疗中的效果如此显著？感染的HCV基因型和宿主的基因型起了重要作用。中国患者感染五个主要的HCV病毒类型，包括：1b，2a，3a，3b和6a。其中基因1型患者约60%，基因2型其次。普遍认为基因1型属于难治性的丙肝类型，其获得SVR的比率低于其他基因型。但值得高兴的是，研究显示我国患者大多数为IL28B（rs12979860位 点 ） 基 因CC型。而IL28B基因CC型的患者能够获得比CT、TT型更高的SVR。我国初治基因1型的慢丙肝患者用聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林的标准治疗方案的SVR高达80%。基因2/3的SVR率就更高了。因此我国的慢性丙型肝炎患者若用聚乙二醇干扰素联合利巴韦林治疗，SVR率将普遍高于80%。

魏来教授在2014年亚太肝病学会做了关于“亚太地区聚乙二醇干扰素联合利巴韦林在丙型肝炎治疗方案中的地位”的报告，指出聚乙二醇干扰素联合利巴韦林仍然是大多数亚洲国家丙肝标准治疗方案。因此，在DAA还未在我国上市的情况下，考虑各方面因素，聚乙二醇干扰素联合利巴韦林的治疗仍然是我们首选的最佳治疗方案。此方案对于我国患者的治疗效果比较好，80%以上的基因1型患者以及90%以上的2/3型的患者能获得SVR。另外，治疗费用比DAA少的多，让患者能够承受，达到好的费效比。希望我国的丙肝患者都能够及时的接受治疗，无需苦等DAA，及早获得治愈，从而阻断疾病进展为肝硬化和肝癌。