尚佳：慢性乙型肝炎的优化治疗

本刊记者：陈词

尚佳：慢性乙型肝炎的优化治疗

本刊记者：陈词

人物档案

尚佳：主任医师、教授、硕士生导师。河南省人民医院感染科主任，目前主要从事专业为肝病及感染性疾病的诊疗及相关基础研究。国家临床重点专科及河南省慢性肝病防治院士工作站学科带头人。现任中华医学会肝病学分会第七届全国常务委员、中华医学会感染病学分会第十届全国常务委员、中华医学会感染病学分会肝炎学组副组长、中国研究型医院学会感染病学专业委员会常务委员、中华医学会河南省肝病学分会主任委员、中华医学会河南省感染病学分会副主任委员、中华医学会肝衰竭及人工肝学组委员、药物肝学组委员、全国药物临床试验机构资格认定专家、河南省卫生计生系专业职称评审专家。兼任《中华肝脏病杂志》、《中华传染病杂志》、《临床肝胆杂志》、《中国病毒病杂志》等多本杂志的编委。撰写SCI及中华核心期刊论文30余篇，参编专著5部。先后参与国家“十一五”、“十二五”重大科技专项5项，承担河南省省部共建项目2项，河南省科技厅项目6项，河南省卫生厅项目8项，获科技成果奖2项。多次获得“河南省先进个人”、“三八红旗手”、“河南省优秀医师”等荣誉称号。带领河南省人民医院感染科先后荣获“国家临床重点专科建设项目”、“河南省肝病治疗中心”、 “河南省肝病重点实验室”、 “河南省感染病质量控制中心”、“慢性肝脏病预防与控制院士工作站”。

记者：尚佳教授，您好，感谢您百忙中接受《肝博士》杂志的采访为我们解答乙肝优化治疗的相关内容，首先请您给我们介绍一下什么是慢性乙型肝炎优化治疗？

尚佳教授：优化治疗都是我们大家经常谈论的一个话题，比如我们经常看到某些患者，他的DNA含量很高，对于很多老百姓来说，我应该治疗了，那是因为我的病毒含量很高了，我是一名大三阳，我的转氨酶高了，我的B超做了有肝硬化，所以我需要治疗。这些都是一般的情况，但是这次我们所说的优化治疗可能是从另一个角度，比如我们拿到一个患者的诊疗报告显示他的DNA含量并不是很高，甚至可能已经转阴，大三阳转小三阳了，年龄在30岁左右，转氨酶一直在40往50高一点点的位置稳定，B超也没有太大的问题，按照我们的常规思维，这种情况还达不到治疗界点，临床中我们我们将这类型患者叫“灰区”，即介于正常和不正常之间。如果我们按照正常的诊疗程序，那么就不会去进行治疗，而是继续等待患者持续发展，但是我们有时发现这种患者往往在等的几年以后会发展为成肝硬化甚至肝癌。所以，我认为如何在既定的诊疗模式下提高早期诊断率，发掘真正需要治疗的患者便是优化治疗。

记者：乙型肝炎是一种慢性病，那您认为为什么乙型肝炎需要优化治疗呢？

尚佳教授：我们都知道，乙型肝炎病毒（HBV）在中国的感染情况和国外的并不相同，在国外大多是成年以后才被感染的，但是在中国主要是通过母婴传播，即在哺乳期间就已经感染了。也就是说一个20岁的乙型肝炎患者可能意味着他已经感染20年了，而国外的也许就只感染了几年而已。在这20年或者更长的时间里，每个人的免疫功能变化又是不一样的，可能有的患者免疫启动是在做斗争，斗争什么呢？就是要将肝细胞里面的病毒消灭掉，但是敌人太多，并不能消灭完全，消除一批停一停免疫再启动，再消除。但是HBV是在肝细胞里面的，想要清除病毒必须进入肝细胞里面，这就会出现一个矛盾，肝细胞坏死了，而肝细胞凋亡后肝纤维化就会形成，肝纤维化形成之后，久而久之，今天换一批，明天换一批。这样不断演化的过程当中，经过几十年以后，可能到了50岁，他的病毒也终于快清除完了，但是同时肝硬化也形成了。随着疾病的进展，不知不觉肝癌就出现了。所以并不是所有的慢性乙型肝炎患者会达到治疗标准，也不是所有的乙肝会出现很强烈的免疫反应而被重视，总会有一批甚至更多的患者在不知不觉中疾病逐渐进展。因此，乙肝作为慢性病其长期管理便需要合理的优化治疗方案。

记者：在您的诊疗经历中，要做到优化治疗需要关注哪些因素？

尚佳教授：我曾经诊治过一个年龄18岁的高二学生，转氨酶正常，大三阳，10的7次方病毒量，这样的患者按照我们常规来说是不需要治疗的，还待继续观察。但是患者给我叙述了她有乙肝家族史，她的妈妈是死于乙肝，而她做的相关检查正常，只有B超稍微有一点点不正常，但是因为有乙肝家族史，我给孩子的父亲建议做一个肝穿检查，因为母亲的原因，对方同意做肝穿，做完肝穿后，我的看法完全被颠覆了，患者已经是晚期肝硬化。通过这个个例也就是想告诉大家，对于乙肝患者，我们除了关注他的乙型肝炎病毒五项标志物、HBV-DNA、肝功能之外，还要评估肝脏影像学情况（彩超等），包括各大指南推荐的肝纤维化无创诊断方式。此外，患者年龄及其乙肝家族史情况也是必要的关注点。如若这些都无法确定该患者是否需要治疗，那么肝组织穿刺病理学检查也是势在必行的检查手段。

记者：肝穿刺组织学检查在优化治疗中扮演什么角色？

尚佳教授：肝穿刺组织学检查是各类肝病诊断及鉴别诊断的标准和依据，在乙肝的优化治疗中非常重要。去年，我们中心做了700多例肝穿，在经过那么多检查结果之后，感觉我们要将患者检查和治疗关口前移，美国、欧洲肝病学会指南的规定，对于中国的很多患者来说不一定合适，可能会耽误治疗。所以说，我们的优化治疗应该因人而异，个体化治疗。我国2015年的慢性乙型肝炎防治指南已经非常清楚地表示，如果这个患者的诊断不清楚，还是要尽可能的询问患者是否有乙肝家族史或者肝癌家族史，若有乙肝家族史或者肝癌家族史，强烈建议做肝穿。肝穿之后，如果肝脏炎症或纤维化程度达到2级就要进行治疗，这样的话如果我们早一点干预，尽早实施优化治疗，比如使用干扰素或（和）核苷（酸）类似物，病毒抑制后，肝纤维、肝硬化甚至肝癌的发生也将大幅度减少。所以对于通过常规检查和病史评估无法实施临床决策的患者，此时肝穿刺显得尤为重要。