慢性咳嗽的中西医结合诊治进展※

彭涛 陈云凤

（1成都中医药大学硕士研究生2014级，成都610075，2四川省成都市中西医结合医院呼吸科，成都610041）

慢性咳嗽的中西医结合诊治进展※

彭涛1陈云凤2*

（1成都中医药大学硕士研究生2014级，成都610075，2四川省成都市中西医结合医院呼吸科，成都610041）

慢性咳嗽是肺系疾病的常见病，病因复杂多样，诊治较为困难。慢性咳嗽属于中医学“久咳”、“顽固性咳嗽”范畴。古籍对慢性咳嗽虽没有明确记载，但大多数医家认为慢性咳嗽属于内伤咳嗽。近年来，随着国内外咳嗽指南的颁布，慢性咳嗽的诊治水平有很大的提高，中医药对慢性咳嗽的认识较全面，治疗有一定的优势。笔者收集相关资料，对慢性咳嗽近几年的中西医诊治进展概述如下。

咳嗽；中西医结合疗法；进展

慢性咳嗽是呼吸系统常见病、多发病，2009版中国咳嗽指南指出[1]：慢性咳嗽是指病程>8周，以咳嗽为唯一或主要的表现，胸部体格检查和x线片未见明显异常的临床症状。本病病因较为复杂，多见于咳嗽变异性哮喘(CVA）、上气道综合征(UACS)、胃食管反流病(GERC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、精神性咳嗽等疾病。慢性咳嗽属于中医学“久咳”、“顽固性咳嗽”范畴。近年来，随着国内外咳嗽指南的颁布，慢性咳嗽的诊治水平有很大的提高，中医药对本病的认识较全面，治疗有一定的优势。现将近几年关于慢性咳嗽的中西医诊治进展概述如下。

1 慢性咳嗽的现代医学诊治进展

1.1 慢性咳嗽的定义1998年美国胸科医师协会最早将咳嗽时间>3周者称为慢性咳嗽，<3周者称为急性咳嗽。随着指南的不断发展，对咳嗽的认识不断全面。2005年中国咳嗽指南[2]明确提出了急性、亚急性与慢性咳嗽的概念，将慢性咳嗽定义为以咳嗽为惟一症状或主要症状、时间超过8周、胸部x线检查无明显异常者称为慢性咳嗽。至此，慢性咳嗽的定义趋于统一。

1.2 慢性咳嗽的流行病学英国约克郡是最早开展慢性咳嗽发病率研究地之一，当地36家医疗机构针对近4000名就诊者在2个月内出现单发或阵发性咳嗽的频率进行了调查，发现慢性咳嗽的发生率达12%，其中有7%的患者日常生活受到影响[3]。国内陈如冲等[4]针对广州地1087名大学生咳嗽的现场调查显示，该群体咳嗽总发生率为10.9%，其中慢性咳嗽总发生率为3.3%。虽有环境、遗传因素、性别、年龄的差异，而调查结果均显示：慢性咳嗽的总发生率普遍较高。

1.3 慢性咳嗽的病因和机制病因：2009版中国咳嗽指南[1]指出慢性咳嗽的常见病因多见于咳嗽变异性哮喘(CVA)、上气道综合征（UACS）、胃食管反流病(GERC)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EC)、精神性咳嗽等疾病。这些病因占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%～95%。其他病因较少见，但涉及面广，如变应性咳嗽、药物性咳嗽、心理性咳嗽等。

发病机制：现有资料表明[5]，慢性咳嗽发生原因可能是咳嗽感受器受到物理、化学刺激增多，或者是咳嗽敏感性增加的结果。目前发现，气道炎症是慢性咳嗽患者普遍存在的特征。由于炎症的存在，导致气道上皮受损(如上皮表面的磷脂屏障被破坏，纤毛正常运动破坏)，使咳嗽感受器暴露过多，容易受到物理或化学的刺激。同时，气道浸润的炎性细胞释放的炎性介质也可能直接或间接刺激咳嗽感受器。另外，感觉神经肽的释放也与咳嗽感受器敏感性增高有关。CVA与典型哮喘的发病机理基本相同[6]。UACS是明显或潜在的鼻、鼻窦分泌物滴入喉或呼吸道，刺激该处的咳嗽感受器或通过神经反射机制使咳嗽反射敏感化，当发生炎症时，鼻腔分泌物增多，分泌物可倒流入咽喉部刺激局部感受器，引发慢性咳嗽[7]。GERC可能是反流至近端食管的反流物直接刺激咽喉部或因误吸引起气管或支气管咳嗽反射，远端反流则可通过食管、支气管反射引起咳嗽[8]。EC表现为嗜酸粒细胞在气道黏膜层、黏膜下层和平滑肌层的明显浸润，常伴有不同程度的单核细胞浸润、气道上皮脱屑、黏液高分泌、平滑肌增生、气道壁充血和水肿。启动因素可能与接触过敏原或环境职业因素有关[9]。

1.4 慢性咳嗽治疗化痰和(或)镇咳是西医的基本疗法。常用的祛痰药物有愈创木酚甘油醚、氨溴索、稀化黏素(桃金娘油)、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等。镇咳药根据其药理机制分为中枢性和外周性两大类：中枢性镇咳药又分依赖性镇咳药(可待因、福尔可定)及非依赖性镇咳药(右美沙芬、喷托维林即咳必清)。外周性镇咳药常用的有左羟丙哌嗪、莫吉司坦、那可丁、苯丙哌林等，在未明确病因前不主张使用镇咳药。龙怀聪等[10]针对不同病因探讨慢性咳嗽不同诊治方法，148例拟诊患者经验性治疗后，总疗效率83.8%。金蕊[11]阿斯美治疗慢性咳嗽其总有效率为90.0%。章如梅[12]酮替芬治疗慢性咳嗽1周后，有效率为87.50%。

2 慢性咳嗽的中医理论认识及治疗进展

2.1 病名中国古代无慢性咳嗽的病名，但对慢性咳嗽早有认识，如《素问·咳论》提出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，并将咳嗽以脏腑命名分别为肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳，《诸病源候论·咳嗽论》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。现代学者晁恩祥根据临床经验，在临床中第一次提出“风咳”[13]。

2.2 病因病机慢性咳嗽的病因多为感受外邪、肺脾不足、饮食失宜、先天不足等因素。基本病机是感受外邪后，余邪未清，痰热留滞，失于宣降，发为咳嗽，多表现为肺脾气虚。治以祛邪化痰、健脾益肺、敛肺止咳为主。韩峰[14]等认为本病病机属本虚标实，脾肺气虚为本，风、火、痰、瘀为标，以风、火、痰、虚、瘀为发生发展的主要病机，故除以上治疗原则外，尚需辨其虚实标本，上疏风邪，下清胃火，并以益气活血通络，治虚勿忘实，祛邪当顾虚，方有良效。张元兵[15]认为，在慢性咳嗽病因病机中，由五脏六腑、经络、气血津液等组成的内环境失衡是关键，外感六淫仅是诱因。正气亏损，痰浊、瘀血、燥邪内生，过敏因素及肝肺失调是导致内环境失衡的重要病理因素。它们既可以是患者固有，也可以是长期咳嗽产生。所谓“咳嗽连滞岁月，传于五脏六腑，嗽而不已，则积年不差”。晁恩祥[13]认为CVA、AC等常见慢性咳嗽病因具有“风证”表现，其重点在于阵咳，急迫性挛急性咳嗽，以及突发、突止，变化莫测，咽痒，具有风之特点。急迫性、挛急性咳嗽，是风邪伏肺致。风邪犯肺，日久内伏可致气道挛急失畅，而见气道敏感、气道的反应性增高。洪广祥[16]在慢性咳嗽中医药治疗时谈到，西医的慢性咳嗽应属中医内伤咳嗽范畴，其所表现的外感证候可列入标证或兼证范畴，内外合邪，互为因果，造成咳嗽慢性迁移，反复发作。

2.3 辨证分型目前辨证分型尚存在一定争议，刘国华[17]结合多年临床经验，将慢性咳嗽分邪滞鼻窍型、外寒内饮型、胃气上逆型、痰湿犯肺型、浊壅盛型辨治。洪广祥[18]教授临证通常可分为痰滞咽喉证、寒邪滞肺证、湿热咳嗽证、气阳虚弱证等4个证型来论治，同时需依据不同兼夹症而加减治疗。国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》[19]将慢性咳嗽分为风寒袭肺、风热犯肺、痰热郁肺、肺阴亏耗、风燥伤肺、痰湿蕴肺证。

2.4 基础方加减治疗杨超[20]以二陈汤加减治疗慢性咳嗽，因受凉感冒引起联用止嗽散；因慢性咽喉炎引起，加用薄荷、浙贝母、枳实、桔梗、僵蚕、黄芩；因肺部感染引起，加用竹茹、枳实、天花粉、黄芩、知母、桑白皮；因慢性支气管炎、肺气肿引起，加用苏子、厚朴、枳实、竹茹、黄芩；因慢性心衰引起，加用葶苈子、桑白皮、桂枝、白术、泽泻、泽兰；因肺心病引起，联用生脉散、瓜蒌薤白半夏汤；治疗有效率达94.2%。李杨[21]等以宣肺降气汤治疗慢性咳嗽，咽干咽痛甚者酌加射干；咽痒鼻痒甚者酌加僵蚕、乌梅；泛酸呃逆甚者酌加代赭石、浙贝母、海螵蛸；气虚明显者酌情合用玉屏风散；久咳肾气亏虚者酌加沉香、补骨脂；总有效率为90%。黄慧[22]止嗽散联合三拗汤加减治疗慢性咳嗽，痰湿者加半夏；痰热者加天竺黄；肺阴虚者加沙参、麦冬、玉竹；大便干结者加生大黄，总有效率97.8%。

2.5 中医特色治疗何远方[23]应用自拟清肺散的中药热奄包:白芥子、细辛、丁香、连翘、法半夏、苏子、百部、桑白皮、黄芩、葶苈子、川贝母、鱼腥草、杏仁、诃子、射干等份打粉，以少许姜汁调匀制成药包，微波炉并加热到适温，将药包敷于肺俞、风门、大杼、中府穴位治疗慢性咳嗽，总有效率89.3%。陈冬梅[24]穴位贴敷相应穴位：膻中、大椎、膏肓、肺俞治疗慢性咳嗽，其药物主要成分为白芥子、竹沥、生姜汁、远红外粉等，治疗组总有效率为89.28%。杨玉霞[25]针刺背俞穴（双侧肺俞、脾俞、肾俞）配合穴位埋线治疗慢性咳嗽49例，总有效率83.7%。

3 中西医结合对慢性咳嗽的诊治进展

宋晓琴[26]采用抗生素辅用化痰止咳剂和支气管解痉平喘剂，联合加减止嗽散对慢性咳嗽进行的治疗，其中鼻漏综合征加用辛夷、白芷、川芎、生石膏及蜂房；考虑胃食管反流性咳嗽联合四君子汤与瓦楞子；咳嗽变异性哮喘加用蝉蜕、地龙、桃仁、红花与牛子，其总有效率为91.4%。陈泽生[27]中西医结合治疗咳嗽变异性哮喘效果观察，对照组口服氨茶碱，雾化吸入必可酮气雾剂，观察组采用中西医结合治疗，在西医治疗基础上采用加味止咳汤剂（桔梗、紫菀、百部、白前、陈皮、蝉衣、甘草、荆芥）总有效率为95.9%。余中成[28]在西医治疗基础上联合用麻杏石甘汤加减治疗慢性咳嗽84例，总有效率98.8%。周建新[29]对照组单纯口服茶碱缓释胶囊，试验组在对照组的基础上，联合自拟补肺益肾清热方(党参、黄芪、山萸肉、肉苁蓉、麦冬、黄芩、芦根、知母各15 g)，咳嗽痰多者加全瓜蒌、杏仁；喘憋明显者加仙灵脾、补骨脂，治疗后试验组患者SSTCM积分优于对照组(P<0.05)。焦丽杰[30]治疗咳嗽变异性哮喘，治疗组采用中药基本方（麻绒、杏仁、射干、前胡、木蝴蝶、百部、黄芩、茯苓、陈皮、浙贝母、当归、地龙、甘草），咽痒者加蝉蜕、蛇床子；鼻塞、流涕者加苍耳子、辛荑花；咳较多清稀痰者加细辛、干姜；咳黄痰、咽干口渴者加鱼腥草、芦根；大便干结者加全瓜蒌、莱菔子；平素体虚易患感冒者加黄芪、防风、太子参，西药（予布地奈德吸入剂、沙丁胺醇气雾剂、氨茶碱片、孟鲁斯特钠片）上述药物联合使用，总疗程4～8周；对照组单独应用上述西药，研究结果显示治疗组有效率总有效率90%。

4 问题与展望

近年来慢性咳嗽病因85%以上可以明确[31]，西医治疗和中医治疗均取得一定进展，相关文献显示中西医结合治疗较单纯西医治疗有较明显的优势[26-30]。目前慢性咳嗽的诊治仍然存在不少问题：①我国缺乏大样本的规范的流行病学调查；②部分慢性咳嗽患者发病机制尚不明确，缺乏有效的治疗方法，即使经过全面的病因检查仍然不能确诊；③中医治疗慢性咳嗽辩证分型标准有待统一；④中医药目前缺乏大规模、多中心的随机对照临床研究。针对以上问题，应开展大样本多中心的流行病学调查，进一步探讨慢性咳嗽的发病机制，制定统一的中医辨证分型标准，中医辩证与西医辨病相结合，开展广泛的多中心随机对照临床研究，确定有效的中西医结合诊疗方案，进一步提高临床疗效，为临床用药提供科学依据。

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Progress of Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of Chronic Cough

PENG Tao1,CHEN Yunfeng2*
(1.Grade 2014Graduate,Chengdu University of Traditional Chinese Medicine,Chengdu 610075,China; 2.Department of Respiration,Chengdu Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,Chengdu 610041,China)

Chronic cough is common disease of lung disease,the cause is complicated,and diagnosis and treatment are more difficult. Chronic cough belongs to category"chronic cough"and"intractable cough"in traditional Chinese medicine.Ancient books have not explicit records on chronic cough,but most physicians believe that chronic cough belongs to the internal injury cough.In recent years,with the promulgation of the domestic and foreign cough Guide,the level of diagnosis and treatment of chronic cough was greatly improved,and traditional Chinese medicine has comprehensive unstanding on chronic cough and certain advantages.The author collected relevant data,and summary of progress of therapy of integrated medicine in the treatment of chronic cough in recent years are as follows.

chronic cough;therapy of integrated medicine;progress

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.05.070

1672-2779（2016）-05-0143-03

：杨杰本文校对：陈云凤

2015-11-16）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目

*通讯作者：2630626469@qq.com