疏肝健脾化瘀法治疗晚期乳腺癌的应用

蔡玉荣　曹仲文（　广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广州　50405；　中国人民解放军第4医院医务处，广州　5038）

疏肝健脾化瘀法治疗晚期乳腺癌的应用

蔡玉荣1曹仲文2
（1广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广州510405；2中国人民解放军第421医院医务处，广州510318）

乳腺癌是一种全身性疾病，临床上常见晚期乳腺癌患者，多以七情为外因，脾胃气虚为内因，病机上以郁、虚、瘀为主，本文讨论乳腺癌的发病机制，认为肝郁气滞、脾虚夹瘀为晚期乳腺癌的常见症候，临证治疗上予以疏肝健脾化瘀为法，获得良好效果。

乳腺癌；晚期；疏肝健脾化瘀；中医药疗法；乳岩

乳腺癌是妇女的常见恶性肿瘤之一，在我国的发病率逐渐升高，已跃居女性癌瘤之首，严重威胁着女性的健康和生命。现代的医学观点认为乳腺癌是一种全身性疾病，祖国医学多称为“乳岩”。回顾历代文献，情志因素所致肝气郁结、冲任失调的病机特点贯穿于乳腺癌的发病全程。情志异常是乳腺癌的发病因素之一，同时也是乳腺癌的病理产物，二者互为因果。且岭南地区气候炎热潮湿，以致该地区人群多具有脾气虚弱兼有痰湿的体质特征。在以“带瘤生存”观念指导下治疗晚期乳腺癌，改善患者生存质量、延长生存时间是治疗的目标和理念。根据乳腺癌郁、虚、瘀的病机，辨证予以疏肝健脾化瘀为治疗方法，在晚期乳腺癌的治疗中，能有效起到“带瘤生存”的作用，延长患者生存时间，提高生活质量的效果。

1　病因病机

1.1情志异常是乳腺癌的重要发病因素 祖国医学并无乳腺癌病名，最典型描述多以“乳岩”见之。明·陈实功《外科正宗》对乳岩的临床表现有较细致的描述：“初如豆大，渐若棋子；半年一年，二载三载，不痛不痒，渐渐而大，始生疼痛，痛则无解，日后肿如堆粟，或如复碗，紫色气秽，渐渐溃烂，深者如岩穴，凸者若泛莲，疼痛连心，出血则臭，其时五脏俱衰，四大不救，名曰乳岩。”

历代医家对由情志而诱发肿瘤多有论述。如朱丹溪《格致余论》说：“忧怒抑郁，昕夕积累，脾气消阻，肝气横逆，遂成隐核，如大棋子，不痛不痒，数十年后方疮陷，名曰乳岩。”并提出“乳房阳明所经，乳头厥阴所属”。乳房属于足阴明胃经，乳头属于足厥阴肝经，乳房的疾病与肝脾功能相关，肝主疏泄，不但和全身的气机活动相关，还可调畅乳房的气血运行。肝的疏泄功能正常，则脏腑气机升降有度，乳房的气血运行通畅。肝喜条达恶抑郁，郁怒之气最易伤肝，肝伤则肝气失疏，气机运行不畅，影响脾胃升清降浊功能，水湿聚而成痰，气滞痰浊交结于乳房，经络痞涩，气血不畅，血瘀内停，三者胶结，滞于乳络，渐成乳岩。宋·陈自明也认为肝脾郁怒是乳岩发病的主要因素，陈自明云：“内结小核，或如鳖棋子，不赤不痛，积之岁月渐大，峻岩崩破如熟石榴，或内溃深洞，血水滴沥……此属肝脾郁怒，气血亏虚，名曰乳岩。”因此，郁怒是乳腺癌发生的主要病因，肝气失疏则是乳腺癌的一大病机。王明武认为，乳腺癌术后出现复发转移，主要的病机为肝气失疏［1］。乳腺癌的发生，主因在于长期的情志异常，导致正气亏虚，影响脏腑功能正常调节，毒邪乘虚而入，日久而发病。

1.2脾虚夹瘀证是晚期乳腺癌常见兼证 肝在五行属木，脾在五行属土，脾胃为后天之本，气血生化之源。根据五行相克理论，木为土之所不胜，肝木易于乘脾土。晚期乳腺癌患者，经放、化疗，手术等已损伤脾胃之气，加之病程日久，长期情志因素影响，忧思伤脾，痰湿内停，瘀滞内生，临床上常表现为肝郁气滞、兼有脾虚、血瘀之象，如：情绪善变，伴有胸部、胁肋胀痛，疼痛为游走性，并且随着情绪而变化，口干、口苦，疲倦乏力、纳差、脘痞、大便溏稀或结、舌质淡暗或瘀暗。

2　疏肝健脾化瘀法在晚期乳腺癌治疗中应用

2.1疏肝理气为先 肝体阴而用阳，喜润喜柔，朱丹溪《格致余论》曰：“忧怒抑郁，昕夕积累……名曰乳岩。”长期的情志因素影响，使得患者已存在肝郁气滞的内因，加之手术切除乳房带来的女性特征的改变、术后患侧上肢肿胀的不便，以及在化疗、放疗、疼痛控制、家庭因素、对疾病发展的恐惧等一系列因素影响下，又加剧了患者的肝气郁滞的内在演变；常见情绪特征为：紧张、焦虑、悲观、失望、急躁等，基本符合现代医学对抑郁症的症状描述，与《内经》中描述的“郁症”比较一致。学习历代医家临证经验，笔者认为，从病因病机入手，乳腺癌的论治，首应从肝论治，以疏肝理气为主要原则［2］。

纵观疏肝理气法在临床上及历代文献中的应用方，首推《景岳全书》之柴胡疏肝散。方中君药为柴胡，取其疏肝行气解郁；臣药为芍药、川芎，前者柔肝养血，后者活血行气；佐药为枳壳、香附，助柴胡理气，炙甘草为使药，调和诸药。程旭峰认为，应用此方在临床上可明显改善症状，并提高患者的生活质量［2］。方学辉等以柴胡疏肝散对照氟西汀观察对于恶性肿瘤伴抑郁症患者的临床疗效，治疗组患者经柴胡疏肝散治疗6周后，总有效率达84.4%，明显高于对照组的77.8%，并且不良反应发生率明显降低［3］。临床实验证实，柴胡疏肝散能够提高大鼠海马5—HT含量及中缝核TPH2的蛋白表达量，其抗抑郁机制与脑中枢单胺类递质的代谢密切相关［4］。

从文献报道中发现，疏肝解郁法治疗乳腺癌的作用机制主要体现在以下几方面：调节T淋巴细胞及其相关细胞因子，激活单核巨噬细胞及NK细胞活性，对髓系衍生的抑制性细胞（MDSC）的调节作用，调控基因及蛋白表达，诱导细胞凋亡及抑制端粒酶活性［5］。

2.2健脾益气 兼以化瘀 明代皇甫中《明医指掌》：“血者水谷之精也，生化于脾。”脾胃为后天之本，气血生化之源。晚期乳腺癌患者，经放化疗、手术等已损伤脾胃之气；另岭南地区气候炎热潮湿，以致该地区人群多具有脾气虚弱兼有痰湿的体质特征。脾虚气弱，运化无力生湿，无形之气郁与有形之痰浊相互凝结，日久瘀滞内停，郁热化火，形成有形之癌毒。章永红等认为痰瘀和癌毒结合，能引发、促进组织恶性异常增殖［6］。蒋璐等探析朱丹溪之治痰思想，认为多因痰而生百病，并且治疗上当以燥脾湿、实脾土为主［7］。癌毒的转移性，与痰随气而流动的特性有着共通性。综合所见，晚期乳腺癌的复发转移，与痰邪随气的升降及血的运行密切相关。肝郁、脾虚、痰瘀，是乳腺癌的特有病机。

卢雯平等［8］统计历代医家及古方治乳腺癌的用药规律，发现白术、茯苓、大枣、生姜、当归常被合用以健脾养血，当归用药频次最高，为120次；杨长春［9］等实验发现，当归及其阿魏酸钠，具有抗血栓作用，其机制可能是通过抑制血管内皮细胞纤溶酶原激活物抑制剂-l（PAI-1）表达和活性而起效的；同时能提高血红蛋白及红细胞的生长速度，相当于祖国医学之“化生气血”；白术能明显增加TH细胞和抗氧化作用，显著提高IL-2水平，延长淋巴细胞寿命，以调节机体免疫功能。茯苓中的主要成分为多糖和三萜类，具有抗炎、抗肿瘤作用，通过促进IL-1B、IL-6、TNF-α的分泌和抑制TGF—β的分泌来增强免疫效应［9］。

常见晚期乳腺癌辩证属肝郁气滞，脾虚夹瘀证主症：情绪善变，伴有胸部、胁肋胀痛，疼痛为游走性，并且随着情绪而变化，口干、口苦，疲倦乏力、纳差、脘痞、肢体麻木，失眠，大便溏稀或结，舌质淡暗或瘀暗，或边有瘀斑，苔白腻，脉弦细。治法：疏肝理气、健脾祛瘀。方从柴胡疏肝散变通：柴胡10 g，枳壳15 g，当归15 g，白芍15 g，莪术15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，重楼15 g，浙贝母15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，全瓜蒌15 g，八月札30 g，山慈菇15g，土鳖虫6 g，甘草6 g。

典型医案：患者黄某某，61岁，未婚，2008年行左乳癌改良根治术，病理为浸润性导管癌，受体情况：ER（++），PR（-），HER-2（+），分期ⅢA期，行CEF方案化疗加放疗治疗，放化疗后使用依西美坦维持内分泌治疗，2015年初发现骨转移改用托瑞米芬治疗，2015年8月病情进展、肝、骨、肺多发转移就诊，初诊：诉疲倦乏力、自汗、盗汗、胃纳差、左上肢麻木、肿胀，情绪易波动，口干、口苦、眠差，舌质紫暗、苔白干，脉弦细。辨证属肝郁气滞、脾虚夹瘀。予以柴胡疏肝散变通：柴胡10 g，枳壳15 g，白芍15 g，莪术15 g，陈皮10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，浙贝母15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，太子参30 g，夜交藤30 g，瓜蒌皮15 g，桑枝15 g，八月札30 g，山慈菇10 g，土鳖虫6 g，甘草6 g。14剂。国医大师邓铁涛教授治疗重症肌无力患者常重用五指毛桃配合太子参、党参增效［10］，其产于岭南，甘温能补脾益气，功同黄芪而更适合岭南多湿的气候特点，故予以五指毛桃搭配太子参健脾益气。二诊：诉疲倦乏力、自汗盗汗、眠差改善，口干，胃纳仍不佳，查舌质紫暗稍改善，考虑木旺乘土，予以加强疏肝行气，前方调整为：柴胡15 g，八月札30 g，醋香附15 g，厚朴15 g，白芍15 g，莪术15 g，竹茹10 g，法半夏15 g，茯苓20 g，白术15 g，桃仁15 g，五指毛桃30 g，太子参30 g，夜交藤30 g，桑枝15 g，山慈菇10 g，地龙10 g，鸡内金15 g，炒南山楂15 g，甘草6 g。14剂。三诊：诉体力明显改善，胃纳转佳，但易腹泻，舌质紫暗改善，脉仍弦细，考虑木旺已疏，脾土不足，予以去竹茹、香附，加薏苡仁30 g，加当归10 g，增白术至20 g，改炒南山楂为布楂叶15 g。14剂。四诊：未诉腹泻，自汗、盗汗、眠差、易怒等症基本消失，余有左上肢肿胀，双下肢稍乏力，舌质稍暗，苔薄白，脉弦细。守前方加桑寄生15 g，14剂。五诊时如前，续以前法治疗。治疗3个月后复查病灶稳定。后续治疗至今，生活质量良好。

3　讨论

现代医学观点已认同乳腺癌为一种全身性疾病，社会心理因素在其发生、发病过程中有着不可忽视的影响。大量的文献及临床研究证实中医药的干预治疗，能有效提高患者的生活质量，中西医结合治疗，能提高患者的疗效。《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居。”血脉充盈、气血和顺，则脏腑功能运化正常，精神平和，反之则易出现情志异常，并且影响脏腑功能、气血的正常运行。中医基础理论认为“乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经，乳房外属足少阳胆经”，因而乳房的病变多与这些经络所属脏腑功能紊乱有关。历代中医学家对乳岩的辨证分析，大体分为以下四种：肝气郁结型、冲任失调型、毒热蕴结型、气血亏虚型。在近年的临床实践中，中医界前辈又从不同认识层面入手，取得了一些更新的认识和理论创新，如广安门医院林洪生教授［11］认为病因以情绪抑郁为主，六经归属肝经，辨证多属肝气郁结，治疗以调肝健脾为主［11］；花宝金教授认为病机为虚、郁、痰毒瘀，治疗重在肝、脾、肾三脏［12］；李佩文教授认为主要病机为虚、毒、痰、瘀，调治重视肝、脾、肾［13］。

临床上常见晚期乳腺癌患者，多以七情为外因，脾胃气虚为内因，病机上以郁、虚、瘀为主。因晚期乳腺癌患者，对癌痛、放化疗、微创治疗等引起的副反应、疾病进展、死亡等的恐惧，以及对家庭的负累感，使得患者容易出现负面情绪，导致脏腑、气血、阴阳失衡加剧，其病机主要表现为肝气郁滞，脾胃虚弱，日久气滞、血瘀、痰凝郁积。在治疗上，当以疏肝健脾化瘀为大法，辨证中，若木旺乘土，应以疏肝理气化瘀为主，健脾益气为次；若土虚木乘，则健脾益气为主，疏肝理气为次。临床上所见晚期乳腺癌患者，在经过手术、放化疗及微创治疗后，大部分人具有正气亏虚之象。现在仍有不少患者及家属存在认识误区，在接受一系列西医治疗手段至患者无法耐受之后，再来寻找中医药治疗。中医药的全程参与，或疏调理情志，或健脾益气养血，辅以化痰祛瘀，扶正祛邪，能减少不良反应，提高有效率和无进展生存时间；对于不愿意及不合适行化疗、放疗治疗或内分泌治疗的患者，中医药治疗，能有效改善患者的全身状态，提高免疫力，有利于提高患者的生存质量。以疏肝健脾化瘀法立方治疗晚期肝郁气滞、脾虚夹瘀证患者，在一定程度上能提高生活质量，延长生存时间，对疾病的发生、发展及预后方面具有十分重要的临床意义。

［1］王明武.疏肝化痰法防治乳腺癌术后复发转移的探讨［J］.辽宁中医学院学报，2006，8（1）:19-20.

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［3］方学辉，吴倩，韩雪梅.柴胡疏肝散对恶性肿瘤伴抑郁症患者的临床疗效观察［J］.肿瘤学杂志，2013，19（9）:726-729.

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［5］华琼博，郭勇.疏肝解郁法治疗乳腺癌进展［J］.江西中医药大学学报，2015（3）：110-116.

［6］章永红，叶丽红，彭海燕，等.论癌症从虚毒治疗［J］.南京中医药大学学报，2009，25（6）：408-411.

［7］蒋璐，黄余亮.朱丹溪从痰论治肿瘤探析［J］.吉林中医药，2010，30（5）:381-382.

［8］卢雯平，姜翠红.古方治疗乳腺癌的用药规律［J］.中国实验方剂学杂志，2010，16（3）:133-134.

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［10］邱仕君.邓铁涛用药心得十讲［M］.北京:中国医药科技出版社，2012:173.

［11］王学谦，张英.林洪生教授调肝健脾治疗乳腺癌经验初探［J］.环球中医药，2012，9（5）:697-699.

［12］秦英刚.花宝金教授以调肝健脾法治疗乳腺癌经验［J］.中医学报，2013，28 （1）:6-8.

［13］朱世杰，贾立群，李佩文.中医防治乳腺癌术后复发转移的治疗思路初探［J］.世界中西医结合杂志，2012，7（10）:892-894.

The Application of Dispersing Stagnated Liver Qi for Strengthening Spleen and Removing Blood Stasis Therapy in the Treatment of Advanced Breast Cancer

CAI Yurong1，CAO Zhongwen2
（1.Cancer Center，the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，CChina；2.Medical Service Office，the 421st Hospital of PLA，Guangzhou 510318，China）

Breast cancer is a systemic disease，commonly clinical advanced breast cancer patients are with seven emotions as external cause，spleen and stomach qi deficiency as internal cause，and pathogenesis are stagnation，deficiency and blood stasis.This paper discussed the pathogenesis of breast cancer，thought that stagnation of qi due to depression of the liver and spleen blood stasis was the common symptom of advanced breast cancer，and dispersing stagnated liver qi for strengthening spleen and removing blood stasis therapy obtain good effect.

breast cancer；advanced；dispersing stagnated liver qi for strengthening spleen and removing blood stasis therapy；therapy of TCM；mammary cancer

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.16.025

1672-2779（2016）-16-0063-03

��张文娟 本文校对：李 猛

2016-05-18）