替罗非班致急性重度血小板减少一例

鲁爱粉　王恒亮　李忠银　白广海



替罗非班致急性重度血小板减少一例

鲁爱粉王恒亮李忠银白广海

【摘要】目的探讨替罗非班致严重不良反应的防治。方法分析替罗非班致急性重度血小板减少患者1例，对如何防治替罗非班致急性重度血小板减少提出合理化建议。结果替罗非班治疗急性非ST段抬高性心肌梗死患者可于1 h内出现重度血小板减少，停用后可逐渐恢复。结论替罗非班可致急性重度血小板减少症，应尽早监测血小板变化并及时处理，可预防严重不良事件的发生。

【关键词】替罗非班；血小板减少症；急性心肌梗死

濮阳市油田总医院心内科，河南濮阳457001

替罗非班是一种特异性的非肽血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI），是目前临床常用的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，能竞争性地抑制血小板纤维蛋白原受体，作用于血小板聚集的最后环节，是最强的抗血小板药物。替罗非班通常用于治疗稳定型心绞痛、非ST段或ST段抬高性心肌梗死及经皮冠状动脉介入治疗患者。目前，替罗非班在急性冠状动脉综合征及经皮冠状动脉介入治疗患者中得到了广泛应用[1-3]。然而替罗非班可能导致严重的血小板减少症，甚至引发严重的临床事件，需引起临床医师的高度重视，尽早发现并及时处理。本研究就濮阳市油田总医院出现的替罗非班致急性重度血小板减少1例进行分析，现报道如下。

1　病例分析

患者男，64岁，因“阵发胸闷、气短2 d，加重2 h伴晕厥1次”于2013年5月9日入院。患者自诉于2 d前走路时出现胸闷、气短，发作时伴恶心、呕吐，呕吐物为少量胃内容物。2 h前于打麻将时再次出现胸闷、气短，伴颈部紧缩感及恶心，无呕吐，约20 min后出现晕厥，数分钟后意识恢复，但仍感胸闷、气短，伴大汗。体格检查未见明显异常，心电图示：窦性心律，心率每分钟69次，不完全右束支传导阻滞。实验室检查：肌钙蛋白1.85 mg/L，肌红蛋白527.79 μg/L，肌酸激酶同工酶49 IU/L。考虑患者为急性非ST段抬高性心肌梗死、心源性晕厥，给予低分子肝素6000 U抗凝、拜阿司匹林0.3 g及氯吡格雷300 mg抗血小板聚集治疗，拟行冠状动脉介入治疗，根据急性非ST段抬高性心肌梗死治疗指南，给予替罗非班持续泵入5 ml/h治疗，55 min后复查血常规示血小板计数为24× 109/L，用药前血小板计数为244×109/L；遂暂停拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素及替罗非班，9 h后再次复查血小板计数为20×109/L，输注机器单采血小板1个治疗量，复查血小板计数为57× 109/L。3 d后血小板计数上升至正常，加用拜阿司匹林及氯吡格雷。6 d后复查血小板计数较前进一步升高，加用低分子肝素3 d，后多次复查血小板计数仍正常，考虑患者为应用替罗非班致药物性血小板减少症。

2　讨论

本研究报道了1例急性心肌梗死、心源性晕厥患者应用替罗非班后出现急性极重度血小板减低的病例。患者入院后应用了四种能引起血小板减少的抗凝、抗血小板聚集药物，包括低分子肝素、拜阿司匹林、氯吡格雷、替罗非班。临床使用拜阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素后，患者血小板计数均正常，并逐渐上升，可排除拜阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素导致患者血小板减少，最终可以确定是替罗非班导致的急性严重血小板减少。

替罗非班起效快，静脉给药后达峰时间低于30 min，持续应用能降低急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入治疗患者的缺血事件。然而，既往研究报道替罗非班致大量血小板减少症的发生率为0.2%～0.5%[4]。替罗非班引起的血小板减少具有自愈性，多数患者可自行恢复，但严重血小板减少症有引发重要脏器出血的致命风险，如消化道出血、脑出血等。因此，临床应用替罗非班时监测血小板计数尤为重要。Elcioglu等[5]报道输注替罗非班前数小时应密切监测血小板计数。目前多主张应用替罗非班后6 h监测血小板计数，既往研究指出应用替罗非班2 h后发现血小板明显下降。本例患者发现时间提前至1 h内，因及时发现血小板减少，预防了严重临床事件的发生。替罗非班致血小板减少的作用机制目前尚不明确，多数认为与药物介导的免疫反应有关，替罗非班可与患者血液中自然存在和（或）药物诱导产生的抗体结合，使血小板与抗体产生免疫反应，从而被循环系统清除[4,6]。替罗非班与血小板为可逆性结合，停药后体内替罗非班减少，血小板计数及功能亦迅速恢复。也有研究认为与血小板再分布有关[7]。

替罗非班致急性重度血小板减少的主要处理措施为：①停用替罗非班，严密观察[5]。②输注血小板治疗：当替罗非班致严重血小板减少合并临床活动性出血时，应输注血小板治疗[8]；然而，由于支架内血栓形成及再次梗死的风险，对于无明显出血的血小板减少症不应输注血小板；血小板计数低于10× 103/μl者可输注带或不带新鲜冰冻血浆及冷沉淀的血小板。③静脉注射免疫球蛋白可以治疗替罗非班所致血小板减少症[9]。

综上所述，替罗非班临床应用广泛，其致严重血小板减少症的发生率较低，但需引起重视，尽早反复复查血常规，本例提示替罗非班致血小板减少症可发生于使用替罗非班1 h内，因此可于1 h内查血常规，以便尽早发现血小板减少，及早停用并给予相应治疗，以免发生严重不良反应。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮管状动脉介入治疗指南2012(简本)[J].中华心血管病杂志,2012,40(4):1-7.

[2] Steg PG,James SK,Atar D,et al.ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation.Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart,2012,33(20):2569-2619.

[3] O＇Gara PT,Kushner FG,Ascheim DD,et al.2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. Coll Cardiol,2013,61(4):e78-e140.

[4] Huxtable LM,Tafreshi MJ,Rakkar AN.Frequency and management of thrombocytopenia with the glycoprotein IIb/IIIa receptorantagonists[J].Cardiol,2006,97(3):426-429.

[5] Elcioglu OC,Ozkok A,Akpinar TS,et al.Severe thrombocytopenia and alveolar hemorrhage represent two types of bleeding tendency during tirofibantreatment:case report and literature review[J].Hematol, 2012,96(3):370-375.

[6] Aster RH,Curtis BR,Bougie DW,et al.Scientific and Standardization Committee of The International Society On Thrombosis and Haemostasis.Thrombocytopenia associated with the use of GPIIb/IIIa inhibitors:position paper of the ISTH working group onthrombocytopenia and GPIIb/IIIa inhibitors[J].Thromb Haemost,2006,4(3): 678-679.

[7] 李月平,周玉杰,刘宇扬,等.经皮冠状动脉介入治疗术后替罗非班诱发极重度血小板减少症二例[J].中国介入心脏病学杂志,2006, 14(5):315-315.

[8] Hamm CW,Bassand JP,Agewall S,et al.ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent T-segment elevation.The task force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC)[J].Eur Heart,2011,32(23):2999-3054.

[9] Eke HU,Teke D.Profound thrombocytopenia related with tirofiban: Will it be enough to only stop medicine?[J].Platelets,2013,24(4): 335-337.

【中图分类号】R595.3

【文献标志码】A【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.02.024