舌肌康复器联合吞咽康复治疗卒中后隐性误吸的疗效观察

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

舌肌康复器联合吞咽康复治疗卒中后隐性误吸的疗效观察

黄 洁，陈晓锋，郑明华，李思明，廖洪全

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西南宁530011）

［目的］探讨舌肌康复器联合吞咽康复治疗对脑卒中后隐性误吸患者的疗效。［方法］选取有隐性误吸的脑卒中患者90例，随机分为3组，每组30例。一般治疗组给予传统的神经内科治疗；吞咽康复训练组除神经内科治疗外还给予吞咽康复治疗；联合治疗组在吞咽康复训练组基础上给予舌肌康复器治疗，比较3组临床疗效。［结果］吞咽康复训练组和联合治疗组均能改善吞咽障碍，但联合治疗组疗效优于其他组（P＜0.05）。［结论］舌肌康复器联合吞咽康复治疗对脑卒中后隐性误吸有显著疗效，可有效改善吞咽功能并缩短治疗时间，联合治疗优于单一的康复治疗。

脑卒中；隐性误吸；舌肌康复器；吞咽康复

我国卒中患者逐年上升，卒中后肺炎（post－stroke pneumonia，PSP）的发生率为7%～22%，是卒中死亡的重要危险因素［1］。其中吞咽障碍是PSP最常见的危险因素之一。有研究表明，急性脑卒中后19%～81%的患者出现吞咽障碍［2］。而吞咽障碍患者约有1／3会发生误吸［3］。误吸是脑卒中吞咽障碍患者最严重的危害之一，可以导致急性气道阻塞［4］。本文通过舌肌康复器联合吞咽康复，治疗卒中后导致的隐性误吸，从而减少卒中后肺炎的发生率。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料2014年1月至2015年12月广西中医药大学附属瑞康医院神经康复病区收治的有隐性误吸的脑卒中患者90例。随机分为3组，每组30例。一般治疗组（A），男性16例，女性14例，脑梗死者19例，脑出血者11例，年龄59.43±8.68岁，病程49.13±18.89天；吞咽康复训练组（B），男性17例，女性13例，脑梗死者20例，脑出血者10例，年龄60.30±8.16岁，病程50.5±18.39天；联合治疗组（C），男性18例，女性12例，脑梗死者18例，脑出血者12例，年龄61.90± 8.91岁，病程51.93±19.83天。三组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准①符合2005年《中国脑血管病防治指南》，并经CT或MRI证实为脑梗死或脑出血［5］；②经洼田饮水试验评定为Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级者；③经吞咽评估的金标准—吞咽电视透视检查（videofluoroseopy，VF）证实有隐性误吸；④右利手；⑤无口腔及咽喉占位病变；⑥无严重意识障碍、严重痴呆或感觉性失语，生命体征平稳且能配合康复训练者。

1.3 排除标准①完全性失语、感觉性失语或有明显智力障碍不能配合吞咽电视透视检查者；②患有严重精神分裂症不能配合吞咽电视透视检查者；③生命体征不稳定不能配合吞咽电视透视检查者；④存在严重心、肝、肾功能衰竭者。

2 治疗方法

2.1 一般治疗组给予传统的神经内科治疗。

2.2 吞咽康复训练组除神经内科治疗外还给予吞咽康复治疗。吞咽功能训练包括了基础训练和摄食训练两部分。首先对患者进行徒手吞咽功能评估，使用临床吞咽障碍评估表［6］。评定内容包括间接与直接评估两部分，直接评估包括唇运动、下颌运动、舌运动、软腭运动；间接评估包括饮水试验与进食过程。根据评估寻找出患者吞咽困难的原因，从而选择以下基础训练及治疗手法：①手法放松吞咽相关肌群，如口颜面部肌群，舌骨上、下肌群；②冰刺激：采用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁，用以改善咽反射及口腔感觉；③门德尔松手法提高喉上抬的幅度，并延长环咽肌打开的时间，增加咽缩肌、咽上提肌肌力训练；④声门上吞咽法也称自主气道保护方法，先让患者充分吸气，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽结束后紧接着自主咳嗽。⑤闭锁声门练习：让患者大声发“啊、依”，训练声门开放和关闭的能力；⑥如考虑患者可进行治疗性进食，需调整其进食体位，选择合适的食团等。

2.3 联合治疗组在吞咽康复训练组治疗基础上加用舌肌康复器治疗。舌肌康复器训练方法如下：①口腔感觉刺激：可将舌肌康复器吸嘴放置于双唇之间、两侧磨牙区的颊黏膜部、舌面及上颚部，用手撵动舌肌康复器吸球，用吸嘴吸住并摩擦。②舌肌运动训练：用吸嘴吸住舌头，轻轻牵拉舌头，做往返和绕唇运动，借助舌肌康复器抗阻伸舌与收舌，抗阻舌头的绕唇运动，将康复器吸嘴放置在舌与上颚之间，用舌头反复挤压吸嘴。③口颜面肌群运动训练：将吸嘴放置于双唇之间，用双唇挤压吸嘴，同时嘴角上翘；患者口含吸嘴，做收颊吮吸康复器吸嘴运动；患者用牙齿反复交替咬嚼吸嘴。以上静态动作一般维持5秒，动态动作重复10～20次。

3 疗效观察

3.1 洼田饮水试验患者端坐，饮下30 ml温水。Ⅰ级：5 s内能顺利地一次咽下；Ⅱ级：5～10 s内分2次以上不呛地咽下；Ⅲ级：5～10 s内能一次咽下但有呛咳（轻度吞咽困难）；Ⅳ级：5～10 s内分2次以上咽下有呛咳（中度吞咽困难）；Ⅴ级：屡屡呛咳，10 s全量咽下困难（重度吞咽困难）。

3.2 观察指标及疗效评价治疗前、治疗后2周及治疗后4周均以洼田饮水试验评定分级。显效：吞咽障碍症状基本消失，洼田饮水试验提高1～2级，营养状况好，无并发症；有效：吞咽障碍明显改善，洼田饮水试验提高1级，营养状况良好；无效：吞咽障碍改善不明显或无改善，洼田饮水试验无变化或在Ⅲ级以上。

患者治疗前均进行VF检查，治疗后2周及4周均再次进行VF检查。VF检查显示已无隐性误吸为治疗有效；VF检查显示仍有隐性误吸则为治疗无效。

3.3 统计学分析应用SPSS 20.0统计软件进行分析，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 结果

4.13 组患者洼田饮水试验疗效的比较见表1。

4.23 组患者隐性误吸治疗有效率的比较见表2。

表1 3组患者洼田饮水试验疗效的比较 （例）

5 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，而吞咽障碍的最大危险是发生误吸。据患者发生误吸时是否存在咳嗽、呛咳症状分为隐性误吸和显性误吸。隐性误吸又称为无症状性误吸，是指食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现咳嗽或任何外部体征。隐性误吸患者伴随着更高的肺炎风险，其肺炎发生率高于显性误吸患者约3倍，高于无误吸患者约13倍［7］。对隐性误吸通过VF检查做出早期诊断，寻找有效的治疗方法，才是关键所在。

吞咽的全过程可分为三个时期，即口腔期、咽期、食管期。脑卒中患者的吞咽障碍多发生在口腔期和咽期。我们目前的治疗手段主要是干预及治疗这两期的问题。口腔期的吞咽异常模式主要是由舌、腭运动障碍所引起。舌肌运动减弱、口腔内食物残留可提示舌运动功能障碍；软腭上抬差、鼻反流等提示患者存在软腭运动异常；舌肌运动减弱及软腭运动差均有隐性误吸的风险［8］。有关研究发现［9］，咽期吞咽障碍主要是咽喉部结构运动障碍及相互运动不协调所致，其中会厌返折、声门关闭不全、喉上抬差以及渗漏可能与误吸相关。

在吞咽过程中舌负责食物在口腔内的转运。舌与硬腭接触产生的舌压是吞咽过程中食物从口腔运输至咽部的最大动力，同时也是反映舌体运动功能的重要指标［10］。吞咽障碍患者舌压降低后会影响舌对口腔食物的稳定作用，并会妨碍舌背面和上腭对食物的包裹和转移，延缓咽反射的启动，从而引发吞咽障碍［11］，由此阐明吞咽过程中舌的功能是非常重要的［12］。

因此，笔者在常规吞咽康复训练基础上联合舌肌康复器进行吞咽障碍的治疗，进一步锻炼舌头及相关肌群的功效，取得较好的效果。在本研究中，我们总结舌肌康复器有如下作用：①减轻口腔高敏状态，增加嘴唇、舌头、颊黏膜部及口腔感觉。②扩大舌头活动范围，强化舌肌力量和灵活性，增加舌对食团的控制和传送能力。③增强口轮匝肌、颊肌、喉部内收肌和咬肌等功能及运动协调性，减少流涎，增强口腔对食团的控制能力。本研究通过观察比较治疗2周和治疗4周后3组患者洼田饮水试验的疗效以及隐性误吸治疗的有效率，笔者发现舌肌康复器联合吞咽康复训练对脑卒中后隐性误吸有较好的疗效，并且能缩短治疗时间，从而减少卒中后肺炎的发生率，提高患者的生存质量。

表2 3组患者隐性误吸治疗有效率的比较（例）

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（编辑 弓艳玲）

R743.3

A

2095-4441（2016）04－0049－03

2016－11－12

广西卫生厅自筹科研课题（编号：Z2014128）

陈晓锋，E-mail:hihihi2002@126.com