仲景通阳利水法治疗小便不利刍议

朱宝琛，师帅，张菀桐

1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053



仲景通阳利水法治疗小便不利刍议

朱宝琛1，师帅2，张菀桐2

1.中国中医科学院西苑医院，北京 100091；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053

摘要：小便不利基本机理为肾与膀胱气化失常所致的津液代谢失常，常由膀胱邪实与化源不足等原因引起。仲景通利小便之法博而不杂，效而有章，其通阳利水之法尤为精妙。今酌取五苓散、肾气丸、真武汤、栝楼瞿麦丸诸方，管窥仲景通阳利水法治疗小便不利之要义。

关键词：小便不利；《伤寒论》；《金匮要略》；通阳利水法；仲景学说

【引文格式】朱宝琛，师帅，张菀桐.仲景通阳利水法治疗小便不利刍议［J］.中国中医药图书情报杂志，2016，40（3）:60-62.

第一作者：朱宝琛，2013级硕士研究生，研究方向为中药学。E-maiI: zbcbock123@sina.com

《金匮要略》是东汉著名医学家张仲景所著的一本有关杂病诊治的专书，为《伤寒杂病论》的一部分。其论理清晰，组方精妙，一直被历代医家视为治疗杂病的纲领性著作。笔者在学习《伤寒论》《金匮要略》的过程中发现，二书中均有关于小便不利的相关论述，或为鉴别，或立专论［1］。通阳利水法为仲景治疗小便不利的主要治法，张仲景对通阳利水法治疗小便不利的描述，揭示了许多重要的医学道理。今酌取五苓散、肾气丸、真武汤、栝楼瞿麦丸诸方，管窥仲景通阳利水法治疗小便不利之要义。

1　小便不利病因病机及治疗原则

1.1小便生成的生理基础

小便为人体正常的水液代谢产物，《黄帝内经》对于其生成及排泄过程早有相关论述。《素问·经脉别论篇》中指出，“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，即水液通过胃、脾、肺、膀胱等脏腑的运化，布散周身，最终取其浊者下输于膀胱。《素问·灵兰秘典论篇》提到，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，以膀胱为主水之腑，藏津液，气化精微布散周身并排浊液于体外，对膀胱的生理功能作了提纲性的概括。

1.2小便不利的病理机制

小便的生成与人体多脏腑有密切关系，排泄则与膀胱关系最为紧密。因膀胱有藏津液、气化之功能，故其异常排泄过程也与其失职有关。《素问·脉要精微论篇》“水泉不止者，是膀胱不藏也”，《素问·宣明五气篇》“不约为遗溺”，即膀胱封藏失职，则出现遗尿、尿频等症状。《灵枢·五癃津液别》“天寒则腠理闭，气湿不行，水下留于膀胱，则为溺与气”，认为天寒腠理闭后，浊液取道膀胱，故尿频。亦为寒邪伤及膀胱封藏气化功能，故有溺。膀胱若气化功能失司，则伴有小便不利、口渴、少腹疼痛等症状。如《素问·宣明五气篇》“下焦溢为水，膀胱不利为癃”，膀胱不利，则小便下行不畅，点滴而出。《素问·痹论篇》“胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”，胞宫或尿胞痹阻，阳气不振，小便涩滞。《灵枢·邪气脏腑病形》“膀胱病者，小腹偏肿而痛，以手按之，即欲小便不得，肩上热”，膀胱病及少腹，小便不得。

1.3小便不利的治疗原则

《诸病源候论·膀胱病候》中有“津液之余者，入胞则为小便。其气盛为有余，则病热，胞涩，小便不通，小腹偏肿痛，是为膀胱气之实也，则宜泻之。膀胱气不足，则寒气客之”的论述。《诸病源候论·小便难候》写道“小便难者，此是肾与膀胱热故也。此二经为表里，俱主水，水行于小肠，入胞为小便。热气在于脏腑，水气则涩，其热势极微，故但小便难也”。巢元方认为小便不利是热伤肾与膀胱之轻者，故仅见小便之滞涩。故从巢氏论点出发，治疗上应根据《内经》针对膀胱的虚实补泻之法，即《灵枢·本输》中提到的“遗溺则补之，闭癃则泻之”。

结合膀胱生理特点，小便不利与膀胱的气化功能有着密切关系。膀胱因气化不利，精微不能上承于口，故多伴口渴，水液失气化不能正常排泄，蓄积下焦，致小便不利。若水液因邪气结聚于膀胱，又会约束膀胱气化的功能。故小便不利当以水液结聚、气化不利为核心病机，治疗以利水结、助膀胱气化为主要思路。因小便不利，病多在气分，水液积聚日久，局部阳气阻滞生热，易与水结，需时刻考虑。故而仲景在治疗小便不利的过程中尤擅使用通阳利水法，或发汗以通阳，或补益以生阳，或温散以助阳，或泄浊而坚阳，妙方层出，法启万世。

2　通阳利水法临床应用

通阳利水法为仲景治疗小便不利的主要治法，其紧密结合膀胱生理特点，随证治疗。

2.1五苓散证

五苓散是治疗小便不利的主要方剂之一。在《伤寒论》《金匮要略》中均有较多论述。其首见于《伤寒论》71条：“太阳病，发汗后，大汗出、胃中干、烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈；若脉浮、小便不利、微热、消渴者，五苓散主之。”《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》中与《伤寒论》述基本相似，提及治法当发汗、利小便。仲景谓“阳虚阴盛，汗之则愈”，可见发汗为通阳之法。方中以泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝为主要药物。五苓散证为小便不利之基础方，其基本病机即为水结、膀胱气化不利。治疗上以散水结、通阳气为主要原则。方中以泽泻一两六铢为主要药物，《神农本草经》认为泽泻“味甘、寒。主风寒湿痹，乳难，消水”，是择其利水之良效。《神农本草经》中认为猪苓利水道之效，其与泽泻配伍，为治疗水液蓄结之要药。茯苓、白术运转于脾胃，散精乎周身，仲景治疗水饮，多倚二药之功。五苓散方中，桂枝半两，历代医家多认为此处存有表证且气化不利，故用桂枝。《神农本草经》中认为桂枝味辛、温，主上气咳逆，结气，喉痹吐吸；利关节，补中益气；久服通神、轻身、不老。对桂枝通利之性进行肯定。在五苓散的服法中，有“上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息”。可推知，饮暖水助发汗。非唯桂枝单纯解表之效。

故在确定其主要病机的原则上，张仲景选用泽泻、猪苓、茯苓、白术利水结；桂枝通阳助气化。轻汗通阳，使得小便通利。

2.2肾气丸证

《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾脏功能失司，亦会导致人体水液代谢运行失常。《金匮要略·痰饮病脉证治》有言：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”苓桂术甘法固有利小便之功，然限于苓、术轻泄，桂枝温通，与五苓散证颇有相似之处，故不单一列举。肾气丸中重用熟地黄、山萸肉、山药等补益之品，填补肾精，如釜下之添柴；助以茯苓、泽泻，补而不腻，滋而能化，擅利水之妙，有导邪之功；牡丹皮清凉流动，能祛浮散之邪阳；《素问·阴阳应象大论篇》谓“少火之气壮”，少用附子、桂枝，如画龙之点二睛，强壮命门，启源少火。《素问·金匮真言论篇》谓：“北方黑色，入通于肾，开窍于二阴”，诸药合用，补益真元，充实肾气，扶正祛邪，故能使二阴开阖有度，导邪从下而去。宋·严用和《济生方》于肾气丸方中更添川牛膝、车前子，用治肾虚腰重、小便不利诸症。足见补益生阳，阳气通畅，亦可开关通利，导引小水。

2.3真武汤证

真武为四象之一，属北方寒水。《伤寒论》中真武汤证主司少阴病，亦可见于太阳病变证，主症有腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利等，皆为水气内留之象，寒湿客肾，直指少阴。金·成无己在注解本条时云：“寒淫所胜，平以辛热；湿淫所胜，佐以酸平。附子、芍药、生姜之酸辛，以温经散湿。”该方扶阳气以攻邪，事温散而不补，用附子、生姜辛温之性，助阳而不滞涩，散湿又能宣通，意在祛逐寒邪，消散阴翳。《神农本草经》谓芍药能“治邪气”，又有“利小便”之功，其酸收和营之效，又能防附、姜温散太过；茯苓淡渗，白术性燥，可以布散水液，通利小便。方以温散助阳，祛寒逐湿，使肾阳壮盛，收导水之功，是为真武法。吴瑭谓其能“补北方司水之神，使邪水畅流，而真水自生矣”。

2.4栝楼瞿麦丸证

栝楼瞿麦丸寒温并用，补泻无偏，用于久病之后，阴阳两伤、正虚邪盛之时。栝楼瞿麦丸以小便不利、口渴为主症。药物组成有栝楼根、茯苓、山药、附子、瞿麦。本证多为素体阳虚有湿，膀胱气化不利，水气结聚膀胱，郁而化热，久则伤阴。治用炮附子1枚，补久虚之阳气，散滞留之水气，助膀胱之气化；然附子温而不补，则以山药之平补，填阴阳之两虚，坚实真阳；栝楼根又名天花粉，颇具润燥养阴之效，然其秉栝楼散结通阳之性，又擅宣化浊湿之邪，楼、附同用，相反相激，独得妙处；茯苓、瞿麦给邪以出路，尤以瞿麦最擅破坚逐邪，通利水道，尽泄浊邪。久虚之体，不事汤剂，故以丸药缓图真元。故栝楼瞿麦丸是用坚阳泄浊之法，获下焦通利之功。

3　小结

仲景著书伤寒，擅事扶阳。其用通阳利水法治疗小便不利，遍及汗、下、补、温等诸法。四方均用利水之品，然味有多少，量有轻重，法随证变，方随法出。或取五苓微汗，通阳而散阴结；或进八味补益，生阳而助气化；或用真武温散，壮阳而散水汽；或以栝楼瞿麦，坚阳而泄浊湿。理法精妙，发人深省。今浅谈拙见，望斧正于同道。

参考文献

［1］ 杨文喆.仲景辨治小便不利浅析［J］.四川中医，2012，30（11）:16-19.

（修回日期：2016-04-12；编辑：季巍巍）

Rustic Opinions on the Therapy of Inducing Perspiration and Diuresis By Zhang Zhongjing for the Treatment of Difficult Urination

ZHU Bao-chen1， SHI Shuai2， ZHANG Wan-tong2
（1. Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China； 2. Guang'anmen Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100053， China）

Abstract:The basic mechanism of difficult urination is the metabolism disorder of body fluid caused by abnormal qi movement of kidney and bladder， which is usually caused by pathogenic factors and insufficient sources in bladder. Methods of inducing perspiration and diuresis by Zhang Zhongjing is extensive and effective but not messy， especially this therapy of inducing perspiration and diuresis. This article discussed therapy of inducing perspiration and diuresis by Zhang Zhongjing from the aspects of Wuling Powder， Shenqi Pill， Zhenwu Decoction， and Gualou Qumai Pill.

Key words:difficult urination； Shang Han Lun （Treatise on Febrile Diseases）； Jin Gui Yao Lue （Synopsis of Golden Chamber）； therapy of inducing perspiration and diuresis； theory of Zhang Zhongjing

中图分类号：R242

文献标识码：A

文章编号：2095-5707（2016）03-0060-03

DOI:10.3969/j.issn.2095-5707.2016.03.016

基金项目：内蒙古自治区自然基金项目（2013MS11127）

收稿日期：（2016-03-27）