颅脑肿瘤患者术后外出检查的护理风险分析与对策

2016-02-13林小燕何杏勤张艺洪黄荣杏

中国药物经济学 2016年8期

林小燕李练何杏勤张艺洪黄荣杏

林小燕李练何杏勤张艺洪黄荣杏

目的探讨颅脑肿瘤患者术后外出（院内相关检查科室）检查中存在的护理风险，给予相应的护理措施，保证转运（检查途中）安全。方法回顾2014年12月至2015年12月中山大学肿瘤防治中心收治的273例颅脑肿瘤患者术后外出检查（颅脑CT、MRI检查）的全过程，分析术后外出（院内相关检查科室）检查中存在的护理风险，做出相应的护理措施。结果 273例患者在外出检查过程中未出现非计划性拔管、无意外损伤、无病情严重变化，检查后均安返病房。结论检查前进行全面的病情评估、充分准备好抢救物品及药品、加强医患沟通、提前安排好检查时间、减少等待时间，检查途中密切观察患者的病情变化、妥善固定好管道、保持正确体位、及时处理异常情况，这是保证成功（安全、顺利）外出检查的关键。

颅脑肿瘤；外出检查；护理风险；对策

颅脑手术在外科手术中的风险系数比较高，病情变化可谓错综复杂，术后病情危重，比较容易出现颅内出血、脑水肿等并发症，亦可出现脑组织受压、移位、癫发作等引起意识、生命体征的改变而危及生命，为了较全面地了解和掌握患者病情的动态变化，颅脑患者术后复查CT、磁共振成像（MRI）是一项必不可少的常规检查。在外出检查中，存在相当大的护理风险。有资料显示，转运患者的病死率较平常高 9.6%［1］；转运颅脑术后患者的危险性更大，可造成不同程度的并发症［2］。为了保障颅脑肿瘤患者在术后外出检查中的转运安全，减少医疗纠纷，本研究归纳总结了颅脑肿瘤患者术后外出检查中的护理风险及应对对策，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性选取2014年12月至2015年12月我科273例颅脑肿瘤术后外出检查患者资料，其中男179例，女94例；年龄1～78岁；胶质瘤67例，脑膜瘤109例，颅咽管瘤23例，垂体瘤41例，其他33例。外出检查患者中有5例气管插管，11例气管切开，15例烦躁不安，17例一侧肢体功能障碍。意识评估采用格拉斯哥昏迷量表（GLS）评分，其中GLS＜8分11例，GLS 9～11分29例，GLS 12～14分65例，GLS 15分168例。外出检查1次者203例，2次者49例，大于2次者21例。

1.2 结果 273例患者均无病情加重或非计划性拔管、坠床等意外事故出现，检查后均安返病房，未引起医疗纠纷。其中有3例气管插管患者及6例气管切开患者出现动脉血氧饱和度（SaO2）轻度下降，经吸痰吸氧后恢复正常水平。有17例出现轻微头痛、呕吐，予静脉输注 20%甘露醇等对症处理后症状缓解。9例因烦躁不安影响检查，给予地西泮镇静后顺利完成检查。

2 术后外出检查中的护理风险分析

2.1 未做好充分评估颅脑肿瘤患者术后病情复杂、观察难度大，病情变化快、抢救难度大，外出检查前未充分评估患者病情，未确定患者是否适合外出检查。

2.2 未做好抢救准备移动式（便携式）抢救仪器、设备不齐全，抢救药物准备不足，当患者出现病情变化时束手无策。

2.3 未做好相关解释颅脑肿瘤术后患者因意识障碍或不配合，往往需要给予约束或药物镇静，未取得患者及家属的理解和配合，未向患者及家属解释和说明外出检查的必要性和风险，一旦发现病情变化，容易因家属不理解而引起医疗纠纷。

2.4 专业知识薄弱部分医护人员专业知识薄弱，急救技能与应变能力差，在外出检查中未能及时发现患者病情变化，当出现病情变化时不能及时采取有效的措施，导致不良后果。

2.5 安全意识薄弱部分医护人员未意识到转运途中的风险，掉以轻心。对于意识不清或者躁动的患者，未采取有效的约束和防护措施，导致患者坠床或自伤（如拔管等）。未固定好输液瓶或输液泵，脱落砸伤患者或损坏贵重仪器。

2.6 运送方法和搬运方法不当术后患者不合适的体位或搬运方法不当均可导致严重的病情变化，如患者没有头高足低位致脑出血和脑水肿加重；昏迷患者没有头偏向一侧引起误吸而导致窒息；椎管肿瘤术后患者搬运过床未保持脊柱呈“一字型”等。

2.7 管道护理不当转运过程中引流管固定不当或牵拉引起管道意外脱出，导致严重的并发症，甚至危及患者生命。转运过程中未关闭引流管，引流液逆流导致颅内感染；引流袋放置位置不当可引起严重并发症，位置太低，过度引流造成颅内低压性头痛；位置太高，未及时引流渗血、渗液致颅内压增高，轻者患者出现头痛，严重者可出现脑疝而危及生命。尿袋的尿液未及时倒掉，尿袋放置位置过高，尿液逆行导致泌尿系统感染。未及时发现输液管道堵塞或脱出，导致治疗药物中断，引发严重后果。气管插管及气管切开的患者，未妥善固定而出现脱管，危及患者生命。

2.8 人力资源紧张护理人员不足，患者外出检查时易忽视输液管理，导致药物治疗中断。夜间值班人员少，陪送患者做检查往往交给并不具备急诊抢救知识和技能的护工完成，检查途中遇突发事件，护工不能采取积极有效的抢救措施。

3 护理风险应对对策

3.1 管理对策

3.1.1 强化风险意识加强法律法规知识的学习，增强法律意识和法制观念，用法律法规规范自己的言行举止，严格执行各项规章制度，遵守操作技术规程。树立风险意识，懂得识别患者安全管理中的危险因素，能够实施有效的预防措施。

3.1.2 健全风险管理，完善管理流程制订规范化的外出检查流程，使之不断完善且制度化，并将其作为颅脑外科护士必备的专业素质，在每一次外出检查中，必需严格按照流程进行操作，将护理风险降低最低或为零。

3.2 做好检查前准备

3.2.1 检查前充分评估患者检查前对患者进行全面的评估是保证术后外出检查安全的基础。颅脑肿瘤患者术后病情危重、变化快，观察、抢救难度大，这就要求医护人员要细心评估患者病情，观察患者的意识、瞳孔、生命体征、SaO2、痰液的性质及量等，评估患者是否配合，充分了解病情，掌握目前的治疗及用药情况，与管床医师探讨外出检查存在的风险，预见性掌握可能出现的并发症，共同评估患者是否能够外出检查。

3.2.2 患者准备对清醒患者，告知其即将检查的项目和必要性，让患者了解并做好心理准备，取得配合。对躁动或意识不清的患者，向其家属做好相关解释，需要配合的注意事项，取得家属的信任和理解，并征得家属的书面同意。这样有利于建立一种新型的医患互动、风险共担的医患关系［3-4］。适当约束以防坠床、拔管等意外事件发生，必要时给予镇静剂。放空引流袋，夹闭并固定好引流管，不随意调节引流管的高度。固定好中心静脉导管，保持输液通道通畅，用微量泵24 h泵入的治疗药物采用可调节输液器代替控制药物输注的速度，以避免微量泵不慎脱落砸伤患者。气管插管及气管切开的患者，充分湿化后吸痰，保持呼吸道通畅，并观察记录SaO2。有留置颅内压探测仪的患者，随车携带颅内压监测仪，以便动态观察患者颅内压情况。

3.2.3 做好急救物品和药品的准备根据评估情况准备急救物品和药品，如氧气袋、简易呼吸囊、便携式吸引器、口咽通气管、血氧饱和度检测仪、手电筒、血压计等。药品可准备甘露醇、地西泮、肾上腺素、利多卡因、阿托品等。本组病例中有9例SaO2下降，给予吸痰吸氧后恢复正常水平，有17例出现头痛呕吐，予甘露醇静脉输注后症状缓解，9例出现烦躁不安，给予静脉注射地西泮后顺利完成检查，未出现意外伤害。

3.2.4 护送人员准备检查护送人员的资格和能力直接关系到患者的安全［5］。除辅助运送人员外，必须配备1名医师和护士。夜班值班护士少的情况下，可以启用二值值班护士。医师和护士必须掌握患者的病情以及目前的治疗情况。护送的责任护士除了具备颅脑外科临床工作经验外，还应具备急救常识和现场心肺复苏（CPR）技术，掌握呼救方式，熟悉运送途中能协助抢救的科室，为可能的抢救做好准备。

3.2.5 其他准备提前与检查科室联系，向其通报患者病情，以利于其做好检查准备。与电梯管理人员预约好时间，避免不必要的等待，尽量缩短外出检查时间。

3.3 转运途中及检查时的安全护理

3.3.1 持续的病情观察护送医师和护士应陪伴在患者头侧，密切观察患者意识、呼吸、面色、瞳孔和脉搏的变化，有无头痛、呕吐等病情变化，保持呼吸道通畅，做到对患者的病情心中有数。意识清醒的患者，要经常询问其主观感受，一方面可掌握患者的病情，另一方面也可分散其注意力，减轻恐惧感［6］。检查过程中，患者可能由于固定导管胶布松脱、搬动等因素，气管插管很容易偏离正确位置，造成单侧肺通气［7］，因此转运途中要密切观察SaO2，随时判断气管插管的位置，听诊呼吸音对称与否，一旦发现异常，应积极采取有效措施，必要时可暂停检查，以免延误抢救时机，直至风险解除才能继续进行检查。有颅内压监测仪的患者，密切观察颅内压波动情况，一旦出现颅内压急速增高，应高度重视，评估是否有脑疝的风险，使用甘露醇快速静脉输注，待颅内压降至正常水平方能继续进行检查。

3.3.2 提高医务人员安全意识妥善固定各引流管，避免意外脱出。气管切开患者保持呼吸道通畅，适时吸痰，给予持续氧气吸入。对于意识不清或者躁动的患者，应采用保护性约束等防护措施，严防患者坠床或自伤（如拔管等），不要强制约束，避免因患者剧烈反抗而造成颅内压在短时间快速升高引起脑疝，必要时按医嘱给予镇静剂；保持输液管道通畅，保证治疗药物持续输入，固定好输液瓶或输液泵，避免脱落砸伤患者或损坏贵重仪器。上检查台前再次评估患者，确认病情稳定后再检查。

3.3.3 体位要求患者平卧，取头高足低位，头部抬高 15°～30°，昏迷患者头偏向一侧，以防呕吐时误吸；去骨瓣减压术后的患者取健侧卧位，避免压迫减压窗。椎管肿瘤术后患者过床搬运时应保持脊柱呈“一字型”，避免弯曲导致瘫痪。护送途中应尽量减少颠簸，防止碰撞，上下坡时保持头高足低位；搬动患者时应注意固定好管道，松解约束带，动作应轻柔，避免发生意外伤害。

3.3.4 心理护理转运途中不可忽视患者的心理护理。术后患者外出检查本身存在一定的危险因素，患者和家属对检查的必要性认识不够，可能造成患者和家属的不理解和紧张、恐慌情绪。医护人员对患者和家属应充分告知检查的项目和意义有助于减轻患者和家属的不良情绪，取得配合。同时，护士有条不紊的工作和充分的准备有利于患者的心理维护，可以为患者营造和谐安全的氛围，增强患者及家属对医务人员和医院的信任感。

3.4 返回病房后的护理为患者安排舒适的治疗体位，检查各管道是否通畅并妥善固定，检查输液通道是否通畅，继续药物治疗，观察患者意识、瞳孔、生命体征，并及时记录。