中美住院医师培训制度的比较及借鉴

王 莹，曹 丹，黄智慧，高 寒，应振华

(1.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014；2.温州医科大学检验医学院，浙江 温州 325035；3.温州医科大学基础医学院，浙江 温州 325035)

·教学研究与管理·

中美住院医师培训制度的比较及借鉴

王 莹1，曹 丹2，黄智慧3，高 寒1，应振华1

(1.浙江省人民医院，浙江 杭州 310014；2.温州医科大学检验医学院，浙江 温州 325035；3.温州医科大学基础医学院，浙江 温州 325035)

住院医师规范化培训对于提高医疗工作的整体水平十分必要。美国经过几十年的实践，已经建立了相对完善的住院医师培训体系，而我国住院医师培训起步较晚，尚不成熟，培训制度有待完善。针对我国目前住院医师规范化培训与美国住院医师培训的差异，结合美国住院医师制度与我国现有制度的差异和运行经验提出相应的建议。

美国住院医师匹配系统；规范化培训；住院医师；借鉴

Abstract: Standardizedresidency training is necessary to improve the overall level of medical work. After a long time of practice, the United States has established a relatively perfect training system. However, residency training in China starts late and is not perfect. Residency training system in China is still need to be improved. After comparision of the residency training between China and American, the author puts forward suggestions.

Key words: American Resident Matching System; standardized training; resident; recommendation

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是培训临床医师提高医疗质量的重要过程。长期以来，我国没有规范化的住院医师培训制度，刚毕业的学生直接从事临床工作，缺乏规范统一的培训和测试标准，导致医疗队伍参差不齐，影响医疗队伍的整体素质[1]。2014年，国家卫计委等 7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。自 2015年起，全面实施住院医师规范化培训，要成为住院医师，毕业后必须接受为期 3年的规范化培训。而美国几十年前就已经开展住院医师培训制度，制度成熟，保障了美国医师的整体素质并具有统一标准。本文从中美住院医师规范化培训的内容和标准、考核认证制度及条件和保障等方面进行分析比较，并对完善我国住院医师规范化培训提出建议。

1 中美住院医师规范化培训概况

美国实行住院实习培训制度始于1952年，经过长期实践，已经建立了相对完善的住院医师培训体系。住院实习医生资格培训的时间为3～5年，初级医疗保健专业一般为3年，实习内容包括内科学、家庭医学等除外科手术外的领域，而外科住院实习医生一般需5年或以上的时间。第一年的住院实习医生(pgy-1)在培训时需有主治医生直接监督行医。住院实习生工作强度大，每周工作时间长，需负责患者、承担教学任务等。第一年培训结束后，住院实习医生将根据目标要求完成培训的所有项目，包括核心专业临床轮转、记录培训日志等。美国住院医师考核系统完善、规范，重视实践考试，并且有完善的监督体系[2]，同时对指导教师要求较高，具有培训制度严格、内容丰富、工作量大等特点。

而我国长期以来没有住院医师规范化培训制度，学生毕业后未经二级学科培养直接在医院从事临床工作，其能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，表现为培训体系不健全，培训水平和规范程度不一，区域之间发展不平衡以及城乡基层医生缺乏培训机会等问题。2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出“建立住院医师规范化培训制度”，2010年《国家中长期人才发展规划纲要(2010-2020年)》规定“开展住院医师规范化培训工作”。住院医师规范化培训属于毕业后教育，主要模式是“5+3”，即5年医学类专业本科教育后，进行3年住院医师规范化培训。完成培训并通过过程考核和结业考核者，可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》。相比美国，我国的住院医师规范化培训制度还在起步和摸索阶段，需要进一步完善。努力与国际接轨，提高我国的医疗队伍整体素质。

2 中美住院医师培训的差异

2.1 评价认证体系

2.1.1 培训标准 在美国，毕业后医学教育认证委员会(ACGME)是组织建立全国性规范化培训标准的私立机构。每年都会召开会议，由各领域专家制定全国住院医师培养计划，作为全美住院医师培训项目都要遵守的内容。该计划要求住院医师在培训后达到6项能力，分别为诊治患者、医学知识、人际沟通能力、职业精神素养和基于实践的学习与改进，并作为考核住院医师的依据。另外，为保证住院医师不会超负荷工作，ACGME要求实习医生每周工作时长不能超过80小时，同时也对值班频率和夜诊时长做出了规定。

我国目前的住院医师规范化培训强调：指导教师应为经验丰富的上级医师，教育培训应理论与实践相结合，培训目标为能独立、正确、规范地处理临床常见问题，并为今后处理复杂疑难问题打下基础，培训内容主要包括医德医风、临床实践技能、专业理论知识、政策法规、人际沟通能力等[3]。

相比之下我国培训标准较为笼统，尚没有建立全国性的规范化培训标准，早期试点省份如江苏省有较为成熟的培训标准，但全国范围的没有，地域性差异、不同等级医院的差异仍然存在，因此需要组织专家制定统一的全国住院医师规范化培训标准。

2.1.2 评价体系 美国的各专科住院医师培训采取全美统一的培训标准(core curriculum)和培训基地(residency program)认证。ACGME专门负责全美9200个住院医师培训基地的评估和审批及各专业中心课程的制定，工作职责是保证住院医师培训的环境和质量，使其毕业后能独立标准化行医。ACGME为私立、非盈利性机构，由美国专业医生执照审批委员会、美国医院协会、美国医学会、美国医师学院协会和医学专业学会委员会组成。由专业学术团体推荐形成的27个专业评审委员会对培训基地进行具体审定，ACGME对承担住院医师培训的培训基地及所有的培训项目均设立统一审核标准[4]。其认证标准包括患者量、病种、培训教师数量和资格等，对于认证没有通过的基地，将会取消其住院医师培训的资格。

我国《关于做好住院医师规范化培训基地有关工作的通知》(国卫科教函〔2014〕434号)文件中明确规定了培训基地实行属地化管理，由各地卫生计生行政部门、中医药管理部门主抓，住院医师规范化培训工作将列入各地部门“一把手”职责，强调了国家对基地建设的重视。但住院医师规范化培训工作还是由当地卫计委、中医药管理局主管，虽然能保证同一地区各医院的均一性和统一规范性，但对于全国范围，尤其是东西部的差距还比较大。这也是我国特殊国情决定的，随着改革的推进和深入，会以点带面逐渐推广，形成全国的统一标准。

2.1.3 监督体系 ACGME对于监督医院的住院医师培训开展情况起着重要作用，它会及时了解住院医师对培训工作的反馈，掌握监督住院医师工作时长，防止其超负荷工作，并且会对住院医师在培训中提出的意见进行核查追踪。在美国，每3名实习医师都需要配备1名专门教师进行指导，并要求这些教师对培训各阶段的项目目的和标准十分熟悉。培训导师要接受专业监管和认证，保证具备指导住院医师的能力。

目前我国部分省市在基地评估规定中明确提出要通过随机抽查培训基地、查阅培训相关文件、访谈师资和培训对象等方式严格监督培训机构，加大对培训基地的审查力度。然而我国还未建立完善的监督体系，无明确而统一的监督机构。培训基地的日常工作仍缺乏必要的监管和及时的评估。住院医师缺乏公正而有效的培训反馈平台，其切身利益的维护缺少通道。这就需要国家加快完善监督体系，保证通过认证的基地能够胜任培训工作。

2.2 招录体系

在美国，医学院校毕业生需首先进行住院实习医生学习资格申请，经过面试，才能进入“全国住院实习医生匹配系统”(National Resident Matching Program，NRMP)获得匹配的住院实习医生培训项目[5]。这个过程堪比又一次医学院入学考试，难度很大。1952年有10400名实习生申请6000个住院实习医生岗位，到2014年总共37072名实习生申请，最后只有25687名成功配对，获得实习岗位，成功率仅为69.29% ，可见竞争非常激烈。住院医师的匹配是培训机构和医学生双向选择的过程，每个申请者都会填写十几个志愿，学生综合考虑后给出医院排名，医院也会根据申报材料和面试结果对学生进行排名，最后由NRMP通过计算机给双方最优的配对。

我国住院医师的招录是各医院按照其分配到的培训指标自行招录的，住院医师提交的申请通过初审后，由医院组织笔试、面试进行考察，通过面试后即可参加所在医院的住院医师培训，医院在这个过程中有较大的自主性。目前我国尚未建立统一的招录系统，无全国性的住院医师招生考试，各省市根据自己的情况制定招录条例，部分省市没有统一的招生平台，招生对象可以直接面向医院报名参加培训。招录的对象学制不一，临床能力不同，不同学历的住院医师培训年限还没有统一规定。

3 对我国住院医师培训的几点建议

根据美国几十年住院医师培训的经验和特点，我们认为以下方面值得借鉴：

3.1 建立科学全面的评价认证体系

3.1.1 构建统一的考核评价指标体系 国家有关机构应加强制度建设，建立起统一的考核标准。这可以参照美国的毕业后医学教育认证委员会作为全国性规范化培训标准建设和评价机构，建立国家层面的管理机构，成立各级委员会，加强对培训过程科学而统一的管理，逐步消除地区间的不平衡。 另一方面我国目前医疗质量评价主要是以卫生部门主导和组织的，但是客观性、公正性和科学性不足，弊端日益显露，建立卫生部门委托的第三方评估机构十分必要。第三方进行培训质量评估具有专业、公正、及时的特点。在我国医疗第三方刚刚起步的情况下，应注意提高督查专家的工作能动性，严格规范督查专家的准入。第三方对培训基地认证应根据全国性标准，对全国医院进行统一认证，不应对不同省市的医院差别对待。

3.1.2 控制培训机构数量，严格基地认证 为保证培训能够以质量为中心，稳步发展，必须严格控制基地数量，控制医学院办学规模。从医院基本条件、培训管理、培训质量、保障措施等多方面考核。其中，住院医师执业资格考试通过率应成为重要考核指标。基地考核之后应按照一定比例取消培训能力较差的医院进一步开展培训工作的资格。培训过程中，第三方也应该定期通过问卷调查、访问等方式对住院医师进行了解，一方面可以对带教老师、培训科室进行评价，另一方面也要对医疗设备、住宿、薪酬补贴评价，作为日后认证培训基地的一个参考因素。

3.1.3 建立合理的竞争机制，严格考核住院医师 考核工作在住院医师培训中起重要作用，严格考核，建立起奖惩体系，才能起到以考促训的作用。我国在住院医师培训上也应引入竞争机制来培养优秀的医师。医院方面应加强对学员的日常考核，从出勤情况、操作记录、病历检查、问诊技能录像、带教老师以及护士对其评价等多方面鉴定，将日常考核与出科考核、年度考核和结业考核有机结合起来，建立全面系统的考核机制，对于考核成绩较差的可适当延长培训时间。然而考核的目标不是惩罚，是为了促进能力的提高，医院应建立清晰的反馈机制，及时完善培训方案。

3.2 建立全国统一的住院医师招录系统

3.2.1 统一医学教育学制 我国目前医学教育学制繁多，包括三年制、五年制、八年制、5+3制、5+3+3制[6]。由此造成医学生临床技能相差较大，学制较低的临床技能掌握较差，学制高的片面追求科研能力，也弱化了临床能力的培养，这也为各种医疗问题埋下了隐患[7]。而美国医学教育采用单一学制，在4年本科教育后，申请4年的医学教育，再经过实习医师规范化培训才有独立行医资格。笔者建议我国应尽快统一学制，逐步取消三年制，将专业型医学研究生教育并入住院医师培训当中[8]。在医学教育的不同阶段采取全国统考的方式来评估医学生和住院医师的能力。另外，目前大学本科教育的实习与规范化培训存在部分重合，国家应该建立更加完善的教育体系避免重复轮转的情况出现，防止医学生降低学习兴趣。

3.2.2 完善考前资格审查制度 在每年需要培训的医学生数量大于医院能提供的规范化培训名额的情况下，国家应制定政策确保各个教学医院公平地招录参训学员。笔者建议国家建立住院医师匹配系统，让医学院学生在毕业前参加全国住院医师培训录取统一考试，根据考试成绩和在校表现毕业生可申请教学医院，面试之后由匹配系统通过计算机给双方最优的配对。

3.3 优化住院医师成长环境

充足的经费是保证培训有序而深入开展的前提。自2014年起国家对每位住院医师提供每年3万元的补助，这无疑让培训对象的生活有了更好保障。然而据北京宣武医院对每位培训对象每年所需费用的分析，表明包括住院医师的工资、培训和考核费用以及基地建设费用在内的住院医师规范化培训投入每人每年达到9万元才比较合理[9]。这说明单单靠国家的专项资金，培训工作难以顺利开展，培训的质量也自然难以保证。培训所需经费应当由培训基地、中央财政、地方财政和培训对象等共同承担。国家层面应下达各级政府对培训资金支持力度的要求，政府应将规范化培训所需费用纳入财政预算，规定最低投入限度，作出书面保证能够为培训对象提供合理的薪水待遇以及住宿等方面的补贴。

住院医师培训制度是我国主导的重要医疗制度改革，它对于我国未来医疗形势起着重要作用，尽管在起步阶段会面临各种困难，但相信在国家、医疗机构乃至整个社会的共同参与下，今后住院医师培训会极大地推动我国医疗事业的进步。我国应从本国国情出发，加强制度保障，加大资金投入，逐步探索并建立起适合我国国情的住院医师培养体系，提高整体医疗水平。

[1]张正丰.我国住院医师培训制度的思考[J].西北医学教育，2012，20(1)：39-40.

[2]余祥庭.中美住院医师培训对比及改进策略分析[J].中国医院，2015,19(5)：56-57.

[3]叶廖沙, 焦赞, 张波. 医学硕士专业学位教育与住院医师规范化培训[J]. 解放军医院管理杂志, 2014, 21(9): 884-886.

[4]ACGME policies.2015.10.01,http://www.acgme.org/acgmeweb/tabid/171/GraduateMedicalEducation/Policies.aspx.

[5]陶俊贤，施长春. 我国医学教育学制与培养方式现状及改革展望[J].中国高等医学教育，2014，(11)：33-35.

[6]施国文，冯智英，林岩，等. 不同学历层次住院医师特点及培养建议[J].浙江医学教育，2013.2,12(1)：39-41.

[7]刘洁.临床医学专业学位研究生培养与住院医师规范化培训并轨的探索与思考[J].学位与研究生教育，2014,(6)：13-16.

[8]吴春丽，Richard S, Bae MD. 美国医学教育体系运行简述[J]. 西北医学教育, 2013.8, 21(4)：676-680.

[9]王亚军，王晓辉，贾建国，等. 住院医师规范化培训经费投入分析[J].中国医刊，2014，49(11)：101-103.

《浙江医学教育》稿约

一、本刊简介

《浙江医学教育》为浙江省卫生厅主管的公开发行的学术期刊，国内统一刊号为CN33-1297/R，国际刊号 ISSN 1672-0024，被浙江省卫生厅列为浙江省高级卫技职务晋升期刊目录。双月刊，2、4、6、8、10、12月下旬出版。收录于万方数据和CNK数据库。 本刊主要栏目：教育研究与管理、专业与课程建设、卫生管理、临床教学和管理、临床护理与管理、基础与临床研究等。

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《浙江医学教育》编辑部

ComparisionofresidencytrainingsystembetweenChinaandAmericanforrecommendation

WANGYing1,CAODan2,HUANGZhihui3,GAOHan1,YINGZhenhua1

(1. Zhejiang Provincial People's Hospital, Hangzhou 310014, China;2. School of Laboratory Medicine, Wenzhou Medical University, Zhejiang 325035, China;3.School of Basic Medicine, Wenzhou Medical University, Zhejiang 325035, China)

R192

B

1672-0024(2016)01-0001-04

王 莹(1983-)，女，浙江绍兴人，硕士研究生，助理研究员。 研究方向：医学教育管理

浙江省教育厅科研项目(编号：Y201430594)；温州医科大学高等教育教学研究课题(编号：YBJG201521)；浙江中医药大学2015年度研究生教育教学改革立项项目(编号：731100G00807)