公立医院绩效工资改革中存在的问题及建议

2016-02-13黄国梅车素云胡德泉

中国药物经济学 2016年10期

黄国梅车素云胡德泉韩虹魏瑛

公立医院绩效工资改革中存在的问题及建议

黄国梅车素云胡德泉韩虹魏瑛

实施绩效工资制度是公立医院分配制度改革的本质所在，是完善公立医院分配制度的一项重要举措。实施绩效工资改革的目的是为了充分调动广大医务人员的积极性，提高公立医院的医疗效率。但在改革过程中出现许多问题，如绩效管理制度设计不完善、配套改革制度的落后等。本研究从当前我国公立医院绩效工资改革现状分析存在的问题，基于这些问题提出对策建议，以期对公立医院实施绩效管理、进行绩效工资改革提供借鉴。

公立医院；绩效工资；绩效管理；绩效改革

1 公立医院当前绩效工资改革的现状

随着我国医改工作的全面开展及纵深推进，绩效工资改革作为完善公立医院分配制度的一项重大举措也逐步在全国公立医院悄然展开［1］。绩效工资改革不仅涉及公立医院全体医务人员的切身利益，更关乎着全国人民群众的健康保障，意义重大。近年来，公立医院积极致力于绩效工资改革，借鉴了国内外先进的绩效管理模式，但仍然存在着服务效率低下、群众“看病难、看病贵”、满意度下降、员工精神离职、人才资源持续流失等现象［2］。原因是我国公立医院其公益性质有别于企业，使其改革不能一蹴而就。

2 存在的问题

2.1注重使用绩效管理手段，而忽视绩效管理体系建设绩效考核作为绩效工资分配的依据，是对员工周期内或阶段性业绩作出的客观考核和评价，是实施绩效管理、进行绩效工资改革的重要环节和手段。绩效管理不是简单的阶段性绩效考核，而是作为一个有计划、有反馈、有实施过程及对结果进行评价的完整的、科学的管理体系；是对绩效目标实施过程中员工的表现和业绩进行全面检测、考核和评价，并以此激发员工的主动性、积极性和创造性；是通过管理体系中的绩效考核、绩效沟通、绩效反馈等环节不断发现问题、解决问题，提高组织和个人的效率，最终提高整体绩效。但大多数公立医院领导混淆了绩效考核与绩效管理的概念，把绩效考核与绩效管理混为一谈，尤其对绩效管理缺乏理解和认识，导致注重绩效考核，忽视把绩效管理作为一个体系来建设。而绩效管理缺乏对科室绩效的科学计划、效果评价以及积极有效的改进等，只是针对医院职工个人的绩效或效益，医院整体效率不能有效提高，致使绩效考核指标缺少实证检验，变成照搬企业绩效管理的模仿工具，使公立医院绩效管理只注重形式，而失去激励员工努力工作实现提高医院整体效率及社会效益的战略目标效用。

2.2公立医院的公益战略目标和使命定位受到考验为公民提供基本的医疗和公共卫生服务，保障公民健康权，是公立医院的战略目标和使命定位，也是公立医院进行绩效工资改革、实施绩效管理的根本目标。但目前仍沿用以往的院、科两级全成本核算方法来发放绩效工资的公立医院占绝大多数，其中大部分医院核算绩效工资主要依据仍然是科室的收支结余［3］。科室为了控制成本，增加效益，必将医务人员的报酬与其业务创收相挂钩，其不可避免地会出现过度检查、过度治疗等现象，增加患者的就医成本，导致医患矛盾激化和医患信任瓦解，导致用药讲究控制，效益降低，如儿科门诊、中医科等科室不断萎缩、医师不断流失。医院为了提供富有竞争力的薪酬待遇而留住优秀人才，必须依靠药品和其他医疗服务收费来实现自身创收，这种引导医务人员向创收看齐，片面追求经济效益，全行逐利行为必然导致群众“看病难和看病贵”现象，显然严重偏离了公立医院的战略目标和使命定位，违背了医院救死扶伤和“以患者为中心”的服务宗旨。

2.3绩效工资管理制度设计不完善公立医院绩效工资改革过程中存在的问题，究其原因在于公立医院管理制度设计上存在不足和缺陷，缺少对医疗行为和经济结果的监督引导机制。绩效工资作为一种收入分配的重要形式，不仅是满足职工基本生活需求的重要保障，也是激发职工潜能、吸引优秀人才和提升企业竞争力的有效手段，对于提高医疗质量和服务水平，尤其是调动医务人员的工作积极性具有重要实际意义。目前，大部分公立医院在改革过程中提倡扩大不同级别与岗位的薪酬差别，但业务骨干和成绩突出的工作人员的绩效却得不到明显体现，不能积极有效地调动员工的积极性［4］，医疗服务效率和质量不能有效提高，群众“看病难看病贵”的状况将依然存在，这与实施绩效工资制度的初衷和原则相违背。也是公立医院难以在实现经济发展和效率的目标下，同时保障促进其公益性和社会效益提高的根本原因，绩效工资管理监督引导机制及宏观调控机制的不健全制约了其激励效能的有效发挥。

2.4配套制度改革的落后实施绩效工资制度要从根本上摒弃过去的等级工资薪酬体制。公立医院管理层作为绩效工资改革的领导者因对改革缺乏认识，缺乏敢于打破大锅饭、铁饭碗的决心和勇气，思想不解放，漠视事业单位旱涝保收、一劳永逸，等级薪酬工资制度对医务人员的积极性和创造性的消极影响，是阻碍公立医院进行绩效工资改革的最根本原因，也是阻碍绩效工资顺利实施最顽固的因素，使公立医院人事制度和岗位管理制度等相关配套制度改革远落后于企业。首先，虽然实行了全员聘用制，但人才使用机制和培养机制不健全；其次，没有打破传统的用人制度，严重缺乏任职资格的协调机制，内部岗位设置不科学，岗位管理制度不健全不完善。医院行政管理岗位责、权、利不清晰，尤其是各个部门之间岗位职责不明确，造成绩效工资体系的管理与维护缺乏人才支持，影响了医院的绩效和效率的提高，阻碍了改革措施的落实。

3 建议

3.1完善公立医院内部绩效管理体系建设，充分发挥绩效管理效能绩效管理是拓展医院发展前景、完善医院管理、增强医院自身市场竞争力的有力举措，是在绩效工资改革中激励医务人员努力工作，变革公立医院内部运行机制的重要手段和途径。因此，公立医院的首要任务是建立健全绩效工资组织结构和运行机制，完善管理体系。

3.1.1建立健全管理组织绩效工资是一把手工程，院长为首要负责人，成立包括医保科、人事科、财务科、医务处、护理部、医院感染管理办公室、病案室等多部门主要负责人组成的绩效管理领导小组［5］。由科室主任和护士长组成监督小组及每个科室抽出负责任的优秀医、护各一名兼任的核算小组。

3.1.2制订绩效管理制度 ①根据实事求是的原则制订公平合理的考核标准；②客观公正地评价员工的贡献、工作的技术含量、风险的大小、负荷的强弱、责任的轻重等［6］；③认真负责地统计和核对员工考核期内的量化指标；④采取按劳分配、公平合理、优绩优酬、效率优先的分配原则；⑤定期公开反馈信息。

3.1.3明确各级管理组织职责 ①领导小组：负责制订管理目标、管理计划，监督实施过程，并反馈结果。负责统一全体职工的思想认识，明确医院实行绩效管理的实质，发挥中层干部的中坚作用，动员全体职工共同参与。②监督小组：受医院绩效工资改革办公室的垂直领导，负责确保绩效工资分配的合理和可靠、分配精准和公正。为了绩效方案的顺利实施，必须监督绩效工资分配的全过程，及时接收信息反馈和处理异议，不断完善绩效工资核算等管理手段，并进行管理维护、处理异议，对全程进行有效控制与监督。③核算小组：负责规范核算流程，对反馈的问题和困难进行甄别，分析其真实性并提出可行性解决方案并上报，以便医院绩效工资改革办公室及时进行改进和政策调整，在下一个考核期内施行。每月10号前核对和统计员工上月考核的量化指标并上报。

3.1.4完善信息反馈系统建立医院信息管理平台，利用绩效工资管理软件，进行信息化和科学化管理。在此平台上医院各个职能部门如人事、财务、临床科室等可及时进行互动，能明显提高工作效率，降低人力成本，及时提取考评指标进行测算，便于对医院绩效工资实施情况进行全程监督与管理。

3.2维护或促进公立医院的公益性和社会效益公立医院绩效工资改革的难点和要点是既能突出社会效益的同时又可提高医院的经济效益，是最大程度地发挥医务人员工作积极性前提下确保提供公益性医疗服务的管理途径和手段，而不是为了单纯提高或控制公立医院医务人员收入。绩效考核是深化行政管理体制改革的需要，是激励医务人员按照公立医院的使命努力工作的重要手段和途径。目前大部分公立医院的内部绩效考核评价仍是以经济指标和效率导向为主，严重偏离了公立医院的战略目标和使命定位。因此，应探索建立起一套以公益性导向为主的内部绩效考核评价体系，使绩效工资促进公立医院实现公益性是改革的基本取向，才能使其成为改革的促进因素而不是障碍因素。所以，应该把既能突出社会效益又同时兼顾医院经济效益作为建立公立医院绩效评价指标体系的基本原则，把维护或促进公立医院的公益性和社会效益，作为建立医院绩效评价指标体系的首要指标。

3.3建立绩效工资的监督引导机制当前大部分公立医院仍然执行院科两级核算的绩效工资分配方法，即采取医务人员所在科室的效益与个人的收益相捆绑。科室创收的效益直接影响到个人的收入。这就迫使医师开大处方或大检查单，甚至重复检查等［7］，造成医院科室与科室之间，个人与个人之间收入差距拉大，甚至这种差距在一些医院达到5倍之上。患者资源多的科室如心内科、外科等医师收入远远高于冷门科室医师的收入，而儿科、中医科等由于用药讲究控制，手术、检查等创收项目少等原因使医师的收入远低于热门科室医师，导致公立医院儿科、中医科相继关门，加重了民众的就医困难和患者的经济负担。这种片面追逐利益的绩效不能反映医院的实际工作质量和效率，影响了公立医院整体绩效和效率的提高。杜绝这种现象的办法是建立绩效考核监督引导机制。对考核结果进行全院公示，认真总结反馈信息，对反馈的问题进行甄别并及时分析，对存在的问题及时进行调整和改进，尽量使考核过程和结果都公平公正，逐步完善绩效工资实施过程的监督引导机制。适时创新管理制度，从机制上切断医务人员与利益挂钩［8］，引导公立医院综合考虑多种因素，合理制订绩效考核标准，使科室之间、医师之间的横向差距得以控制，避免更加严重的分配不公，从而激发医务人员的工作热情和创造力的发挥，让绩效工资实施效果更加符合政策预期目标。

3.4积极推进相关配套制度改革公立医院绩效工资的分配制度改革直接涉及个人和科室利益［9］，迫切需要富有生机与活力的竞争及激励的用人机制和完善的岗位管理制度来发挥其优势和潜能，以加快改革步伐。而实行人事制度和岗位管理制度等配套制度的调整和改革，将有助于绩效工资分配制度改革措施尽快落地［10］。因此，应在人才引进、培养和使用方面进行一些积极探索，尽早完善人才培养和使用机制，打破传统身份管理，建立合同管理制度，实行竞聘上岗和合同管理，做到能上能下、岗变薪变的用人制度。绩效工资实行的是按岗取酬，要求做到岗变薪变，因此竞聘上岗是实行绩效工资的先决条件，也就是说公立医院必须先科学合理的设置岗位［11］，对全体医务人员实行岗位管理，建立岗位之间的协调机制，确定岗位职责并制订相应的绩效考核标准和任职资格，将奖惩、加薪、培训、晋升等职业发展前景与其工作能力和职业素质相挂钩，使职工的责、权、利得到有效落实［12］。

［1］方鹏骞，李璐，李文敏，等.我国公立医院改革进展，面临的挑战及展望［J］.中国医院管理，2012，32（1）:1-5.

［2］钟良萍.如何走出医院绩效工资改革后的利益分配困境［J］.中国管理信息化，2012，15（7）:30-31.

［3］唐小芹，廖礼奎，吴晓奇.公立医院绩效工资现状与制度设计［J］.医院管理，2013，33（7）:622-624.

［4］段建丽.公立医院绩效工资改革的难点与对策［J］.卫生经济研究，2011（1）:30-31.

［5］董卡.浅谈如何做好公立医院岗位绩效工资改革与管理［J］.经济师，2012（4）:253-253.

［6］谢蕾，伍林生.公立医院绩效考核与绩效工资改革的难点与对策［J］.重庆医学，2011，40（6）:616-617.

［7］张培.公立医院绩效工资改革中存在的问题及原因分析［J］.中国城乡企业卫生，2014，4（162）:168-170.

［8］叶青跃，杨杨，程鹏飞，等.公立医院改革中存在的问题及对策［J］.医学与社会，2014，27（12）:54-56.

［9］张宗正.公立医院绩效工资与绩效管理之探讨［J］.人力资源，2013（2）:239-239.

［10］张宗光，李新民，张绍军，等.对公立医院实行绩效工资的研究［J］.中国医院，2011，15（10）:32-35.

［11］苗颖.浅谈事业单位绩效工资改革中存在的问题及改进建议［J］.时代金融，2011，4（442）:194-194.

［12］张羽.高文公立医院绩效考核与分配制度改革的实践和探讨［J］.中国卫生资源，2015，18（1）:44-46.