介入治疗联合体外膜肺氧合成功救治急性肺栓塞患者1例

陈胜兰 黄亿源 陈晨阳 唐建军 胡信群 唐亮 吕晓玲 方臻飞 周胜华

·病例报告·

介入治疗联合体外膜肺氧合成功救治急性肺栓塞患者1例

陈胜兰 黄亿源 陈晨阳 唐建军 胡信群 唐亮 吕晓玲 方臻飞 周胜华

急性肺栓塞; 急性心肌梗死; 体外膜肺氧合

1 临床资料

患者 女，73岁。因“胸闷10 h，加重伴意识模糊3 h入院”。2015年2月4日晨7时患者出现胸闷并摔倒在地1次，无意识丧失，至8时患者意识丧失，牙关紧闭，呼之不应，大小便失禁，大便黑色。家属予以“速效救心丸”舌下含服，2 min后患者神志恢复，急入当地医院，9时25分患者突发心搏骤停，予以心肺复苏、气管插管后患者恢复自主心律。查心电图示:心房颤动(房颤)，可疑侧壁、下壁心肌梗死，室性期前收缩。为求进一步诊治入住中南大学湘雅二医院重症加强护理病房(ICU)。既往糖尿病和高血压病史20余年、下肢静脉曲张剥脱术史、抑郁症史及服用安眠药过量史。

入院查体:体温36．2℃，脉搏106次/min，呼吸30次/min，血压80/59 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，神志不清，双眼瞳孔稍散大，直径约5 mm，对光反射迟钝，心率106次/min，律齐，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，双下肢动脉搏动可扪及，双下肢无水肿。血常规:白细胞11．3×109/L，中性粒细胞比值65．5%，红细胞5．32×1012/L，血红蛋白150 g/L，肾功能(－)。入院心电图示:窦性心动过速，右心室导联ST段抬高并病理性Q波形成，V5～V6、Ⅰ、aVL导联ST段下移，Ⅲ导联病理性Q波形成，考虑右心室心肌梗死(图1)。入院诊断:(1)胸痛晕厥原因考虑为急性冠状动脉综合征、急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)，心源性休克及心肺复苏术后;(2)高血压病2级，很高危;(3)2型糖尿病，考虑酮症酸中毒;(4)考虑消化道出血。

图1 入院心电图 窦性心动过速，右心室导联ST段抬高合并病理性Q波形成，V5～V6、Ⅰ、aVL导联ST段下移，Ⅲ导联病理性Q波形成

入院后完善相关检查，血气分析(有创通气)示:pH7．098，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)38．9 mmHg，血氧分压(PaO2)66．2 mmHg，HCO－311．5 mmol/L。血常规:白细胞20．95×109/L，中性粒细胞比值92．6%，红细胞5．50×1012/L，血红蛋白160．0 g/L，D－二聚体40．0 μg/ml，肌红蛋白＞800．0 μg/L，高敏肌钙蛋白 1768．0 pg/ml，N末端脑钠肽前体2456．0 pg/ml。考虑急性心肌梗死亦不排除肺栓塞，急送导管室。超声心动图示:右心室明显增大(图2)。在主动脉内球囊反搏(intra－aortic balloon pump，IABP)循环支持下行冠状动脉造影示:冠状动脉无明显阻塞性病变(图3)。结合患者的病史、体征及辅助检查(晕厥、心源性休克、心率快、血压低、心肌酶升高、动脉血气示酸中毒、心脏彩超提示右心室扩大)患者为肺动脉栓塞的可能性大，遂穿刺右股静脉，置入6 F血管鞘，沿鞘送猪尾导管至主肺动脉行肺动脉造影，造影示右肺上、中动脉及左肺上、中动脉可见明显血栓影(图4)。同时测平均肺动脉压为55 mmHg，立即予以尿激酶120万U静脉滴注，同时送8 F长鞘至主肺动脉，沿长鞘送5 F JR 4．0导管分别至左、右肺动脉行血栓抽吸术，抽出大量血栓，再次分别送JR导管至左、右肺动脉行选择性造影示栓塞较前减轻(图5)。术后心电图示:Ⅲ导联病理性Q波明显变浅(图6)。此时因患者循环、呼吸均衰竭，遂穿刺右股动脉，置入体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO;VA模式)，转速为3000 r/min，血流量1．69 L/min，血压102/78 mmHg，血氧饱和度85%。术后患者安返ICU，予以呼吸机辅助呼吸、ECMO循环支持，去甲肾上腺素及多巴胺升压、大量补液抗休克、维持电解质平衡、强力抗炎及血液滤过治疗，后去甲肾上腺素及多巴胺逐渐减量，血压维持在115～140 mmHg/50～75 mmHg，心率逐渐由120～130次/min，降至80～90次/min，血气分析结果较前明显好转。复查心电图示:Ⅲ导联病理性Q波较前明显变浅。末端循环较前好转，于第5天在全麻下行ECMO拔出及右下肢股动、静脉血管探查修补术。术后患者生命体征平稳，并以低分子肝素(4000 U皮下注射，每日2次)桥接华法林(5 mg起量，调整国际标准化比值在2．0～3．0，稳定在7．5 mg)抗凝治疗。但患者由于糖尿病下肢坏疽、小血栓栓塞导致右下肢坏死，于2015年3月30日行右下肢大腿中上段截肢术，2015年5月4日病情好转，家属要求出院转烧伤科进一步治疗。

图2 术前床旁行超声心动图检查示右心室明显增大

图3 冠状动脉造影图 左冠状动脉(黑色箭头)、右冠状动脉(白色箭头)无明显阻塞性病变

图4 肺动脉造影图 右肺上中动脉及左肺上中动脉可见血栓影(箭头所指充盈缺损)

2 讨论

APE是静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)最严重的临床表现，其发病率达(100～200)人/10万人，是美国等西方国家第三大心血管死亡原因［1－2］。有研究显示，伴有血流动力学障碍的APE的死亡率可高达58%，10%患者死于发病的1 h内［3－4］。而肺栓塞的误诊、漏诊在我国十分常见，经对比国内1998年至2000年和2001年至2004年两个时间段内的文献荟萃分析肺栓塞的误诊病例研究报告显示，我国肺栓塞误诊的疾病种类明显增多，已达20余种，其中误诊前四位的疾病依次是冠心病、肺炎、充血性心力衰竭、胸膜炎，发表误诊文献的数量也显著增多［5］。因此，快速、正确的诊断和治疗高危APE患者具有重要的临床价值。全剂量静脉溶栓(systemic thrombolysis，ST)作为APE的一线治疗，能在24 h内降低肺动脉高压，改善右心室功能，但其引起大出血的概率为20%，其中出血性卒中的概率为3%，对高危患者而言，选择外科肺动脉血栓切除术(surgical pulmonary artery thrombectomy，SPAT)亦伴随着极高的死亡率［6－7］。近年来，随着介入技术的发展，经皮导管介入治疗(catheter－directed therapy，CDT)作为一种创伤和风险更小的技术在治疗肺栓塞中的应用越来越广泛，并取得了一定的临床效果［8］。然而伴有严重循环和呼吸衰竭的患者并不能耐受包括ST、SPAT、CDT在内的侵入性操作，ECMO能够予以此类患者循环与呼吸支持［9－10］。2014年1月一项对体外生命支持的国际注册研究报道显示，使用ECMO的危重患者脱机的存活率高达70%［11］。

图5 血栓抽吸后左右肺中动脉可见前向血流

图6 术后心电图示Ⅲ导联病理性Q波明显变浅

本文报道了中南大学湘雅二医院心导管中心应用经导管血栓抽吸术联合ECMO治疗1例急性高危肺栓塞患者的成功经验。对于急性胸痛且伴有循环和呼吸衰竭的患者，明确诊断对患者的预后至关重要。急性冠状动脉综合征和APE在心血管疾病中均为常见病，两者的症状和心电图均有重叠现象，极易混淆。本例患者有胸痛、晕厥的临床表现，辅助检查提示高敏肌钙蛋白、N末端脑钠肽前体、D－二聚体升高、心电图提示右心室导联有ST段抬高及病理性Q波的形成，Ⅱ、Ⅲ、aVF，V1～V6导联T波倒置，急性冠状动脉综合征是最可能的诊断，但同时肺栓塞的诊断也不能完全排除。根据2015年欧洲心脏病学会(ESC)发布的非ST段抬高急性冠状动脉综合征指南诊断为急性胸痛伴高敏肌钙蛋白的升高且伴有高危因素(血流动力学不稳定或心源性休克、再发或进行性胸痛且对药物治疗不敏感、致命性恶性心律失常或心搏骤停、心肌梗死的机械并发症、急性心力衰竭、ST－T动态改变尤其是伴有ST段间断性抬高)的患者需立即行冠状动脉造影以明确诊断，尽早干预［12］。此外，2014年ESC APE指南建议直接转诊到导管室的不稳定患者，冠状动脉造影排除了急性冠状动脉综合征，而肺栓塞成为可能诊断时，可考虑行肺动脉造影［13］。本中心急救团队严格遵循指南，在冠状动脉造影排除了急性冠状动脉综合征之后，果断行肺动脉造影快速明确诊断并联合血栓抽吸术、静脉溶栓、ECMO等多种治疗技术，最终成功挽救患者生命。

众所周知，伴有右心衰竭和心源性休克的肺栓塞为临床急重症，需及时获得救治。对于血流动力学不稳定的患者一旦确诊肺栓塞，应迅速启动再灌注治疗，由于伴有心源性休克的患者靶血管的灌注较差，溶栓药物难以达到有效血药浓度，单纯溶栓效果不佳。而经导管介入溶栓可以去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率，因此，我们在启动溶栓的同时进行了血栓抽吸。术后患者呼吸、循环功能仍处于不稳定状态，遂改IABP为ECMO进行呼吸和循环支持。IABP能增加收缩压、降低后负荷、减少心肌耗氧、增加冠状动脉灌注并能轻度地增加心输出量，但并不能改善患者的氧合状态，而ECMO能同时给患者以呼吸和循环支持［14］。近十年来，ECMO的广泛运用在常规治疗无效的大面积肺栓塞患者的抢救中取得了可观效果，正如本中心这一病例。然而大多关于ECMO的报道都是单中心或小型研究，证据等级不高，就ECMO的选用暂时还未达成一致。

结合相关文献，作者总结了以下几种ECMO的应用: (1)ECMO可用于APE患者的急救。有研究显示，10%APE患者死于发病后1 h内，抢救时机稍纵即逝，有经验的心血管团队能在5 min内于床旁用准备好的ECMO系统进行快速预充及经皮穿刺置管，迅速建立起ECMO，可快速稳定循环，增加氧合，改善终末器官灌注，抢救生命，为下一步治疗赢得机会［15］。Arlt等［16］报道使用便携式ECMO抢救的21例心源性休克患者中，有1例为APE患者并且存活。(2) ECMO可用于危重患者的转运。不是所有医院都拥有完备的导管室和能够施行外科手术的团队，因此，ECMO可以作为连接医院的桥梁。Hori等［17］报道了1例于就近医院接ECMO辅助支持并转运到具备外科取栓条件的医院手术后并存活出院的病例。(3)ECMO也可应用于已经接受过侵入性操作(如外科手术及导管介入治疗)后呼吸和循环无法改善的患者。外科手术取栓的死亡率高达30%，ECMO能帮助这些患者脱离体外循环，赢得恢复的时间［17］。《2016年欧洲心脏病学会急慢性心力衰竭指南》［18］建议对于心源性休克患者可以使用短期循环辅助装置如体外生命支持(ECLS)和ECMO等，直至患者的血流动力学以及终末器官的灌注稳定。

尽管ECMO的使用越来越广泛，但仍存在一些机械和治疗相关的并发症［11］。机械并发症包括操作引起的动脉内膜夹层、静脉撕裂和闭塞;治疗相关的并发症如大出血，其可能的机制为血小板功能障碍，机械性溶血和抗凝药物的使用。在本病例报道中该患者行右下肢截肢术并不仅仅是因为糖尿病下肢血管病变，其与ECMO相关的远期血管并发症也有关系，多数是由于下肢血流灌注不足或栓塞导致。血流动力学不稳定、血管活性物质的应用及内源性儿茶酚胺的产生使血管处于收缩状态，导致ECMO使用过程中下肢远端出现急性缺血。Aziz等［19］报道接受ECMO治疗的患者出现血管并发症的概率是17．8%，并且糖尿病是预测接受ECMO治疗患者死亡的独立危险因素。大量研究提示，短期循环辅助支持虽然能够改善血流动力学，但并不降低30 d内死亡率，且会增加出血风险［20－21］。ECMO的费用很高，这限制了它更为广泛的应用。

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R563．5

2016－07－26)

10．3969/j．issn．1004－8812．2016．12．010

国家自然科学基金项目(81570267)

410000 湖南长沙，中南大学湘雅二医院心内科

方臻飞，Email:zhenfeifang@sina．com