发挥专业优势切实保障城乡居民大病风险

许志伟

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

发挥专业优势切实保障城乡居民大病风险

许志伟

（中国人民健康保险股份有限公司 北京 100032）

人保健康在行业内第一个开展城乡居民大病保险业务。经过近十年的实践，保费规模和服务人群居于行业前列，实践中总结了一整套经营大病保险的专业做法，例如，联合办公模式、一体化管理方式、诊疗风险管控方法、健康管理服务项目、信息化管理平台和依法合规运作要求等，取得了明显的社会和经济方面的效益。

大病保险；专业优势；商业保险

作为全国第一家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司（以下简称“人保健康”），从成立伊始，一直致力于参与全民医疗保障体系建设。经过十年的努力，人保健康陆续开展的政府委托型业务，涉及不同人群、不同业务种类的各个领域，如城镇职工、城乡居民基本医疗、大病保险和各类补充医疗保险，公务员医疗补充和意外险，贫困、孤寡、伤残人员医疗救助，职工补充工伤，全民意外和护理保险等，陆续探索出广东湛江、江苏太仓、北京平谷、江西新余等服务模式。

近年来，人保健康在参与城乡居民大病保险项目过程中，努力发挥专业优势，业务呈现快速增长势头，形成了具有自身特点和专业特色的大病保险服务模式。

1 近年大病保险业务运行情况

截至2015年底，保险业已在31个省（区、市）开展了城乡居民大病保险业务，覆盖人口9.2亿，占大病保险覆盖总人数的87.6%，大病保险保费收入约为252.4亿元；345万人获得大病保险赔付，赔付支出214亿元，提取用于已发生医疗费用但尚未支付的准备金35.84亿元。

人保健康开展城乡居民大病保险业务始于2008年（2008年1月1日，通过政府公开招标，独家承保沈阳城镇居民大病保险医疗业务，这也是保险行业第一单）。2013-2015年，人保健康承办的大病保险保费收入分别为7.23亿元、11.15亿元、16.34亿元，服务人群分别为3600万人、6839万人、7640万人。截至2015年底，承办的大病保险保费收入同比增长47.34%，覆盖19个省（区、市）的66个地市， 大病保险保费收入约占整个政府委托社保业务的31%。

2 承办大病保险的主要做法

2.1 以联合办公机制为依托，推动基本医保与大病保险无缝衔接

人保健康承办大病保险业务时，首先与政府委托部门和运行管理机构，就如何建立联合办公机制进行商讨，确定双方在基本医保和大病保险方面如何实现政策与运行管理相互衔接的政策制度、管理（包括授权）和流程，组建具有临床医学、卫生管理、药剂护理、精算等专业背景的服务管理队伍，分别派驻社保及大病保险对外服务窗口、服务管理部门和定点医疗机构，做到基本医保与大病保险经办的各个环节，都有窗口服务（审核）、远程监测和现场稽核三位一体的服务管理要求和工作标准，实现基本医疗保险与大病保险运行管理和服务的无缝链接。既满足了对参保人员提供便捷服务的要求，又提高了基本医保与大病保险整个服务运行体系的效率和效益，实现了政府政策监管优势和专业公司技术运行优势的有效结合。

2.2 以专业化医疗管理为核心，着力管控诊疗风险

根据医疗保险的风险特点，从就医管理和诊疗服务管理两个角度，利用联合办公平台和相关信息系统，建立了一整套针对就医和医疗服务的管理制度、操作流程、工作要求和考核办法，在窗口（审核）服务、远程（信息系统）监测和现场（医疗机构）稽核等三个层面，配合基本医保运行管理部门，将基本医保与大病保险诊疗风险管理，纳入一体化管理中，利用人保健康专业队伍的优势，重点强化了对患者就医、住院、手术、检查等过程，及定点医院、医疗标准、治疗过程、医疗单据审核等多个环节的监控和现场检查，并配合社保部门对查处的问题进行评估、反馈和督促整改，乃至惩处。从人保健康的实践看，由于采取第三者（医保部门、医疗机构之间）专业化的“合理说服、有效沟通”方式，既有效地控制了医疗风险，又达到了缓解医患关系、医保与医疗机构矛盾对立的效果。

2.3 以健康管理服务为手段，不断延伸客户服务领域

利用大病保险结余资金或个人出一部分、大病保险资金出一部分的方式，重点对大病患者中的糖尿病、高血压、肾衰竭（肾移植）等重特大疾病和特定慢性病，提供疾病管理服务的方案。服务中包括日常的健康教育、健康咨询，合理就医、合理用药，健康体检和健康评估，健康监测和追踪管理，生活方式管理等，既体现了医保部门代表国家对参保人员的日常健康关怀，又实现了医疗保障不是单纯报销费用的服务理念，得到了各地政府和参保民众的充分认可。

2.4 以信息化平台为支撑，有效提高运行管理效率

针对大病保险的特点，陆续开发、应用了多种信息管理系统。例如，与各地社保部门相对接，建立一体化的支付结算平台，实现与医保部门医疗数据的共享和医疗费用的直接结算，改变了传统的“先垫付再报销”方式；依托医保规定、诊疗规范、药典、临床路径等医疗行业规范，开发应用了“医疗审核辅助系统”（又称智能审核系统），对参保患者实时诊疗信息进行自动分析和判断，筛查出不规范诊疗行为，有效改变了完全依靠人工的传统审核方法；针对联合办公医疗服务管理需要，开发应用了“医疗巡查管理系统”，使窗口服务、远程监控和现场稽核三位一体的医疗管理工作更加快捷、便利和规范，实现了事后监管向事前预防、事中监控的转变。

2.5 以依法合规为指导，确保大病保险资金和运行安全

建立完善缜密的财务、业务管理制度，所有资金全部按照收支两条线进行管理，全部业务流程记录在核心业务系统，确保基金安全进入、赔款透明支出，杜绝了挤占、挪用社保资金等违法违规行为，严守财经纪律，专款专用。同时，严守服务承诺，遵守理赔赔付时限，严格保密义务，不以任何形式泄露客户信息。主动接受政府相关部门监督管理，及时汇报社保资金使用情况，积极配合医保部门的监督检查，做到公正、透明、阳光运行。至今，人保健康在全国范围内的所有大病保险业务从未出现一例影响基金安全、发生拖欠参保群众医疗费现象，从未接到一项有关合规方面的投诉。

通过上述举措，人保健康在经营管理城乡居民大病业务过程中，取得了显著成效。以江西新余市城乡居民大病保险项目为例，人保健康以联合办公平台为依托，建立了一整套全流程大病保险服务模式，在保障水平、风险管控和医保与商保合作方面，取得了突出成效：一是城乡居民医疗保障水平不断提高。2011-2014年，新余城镇居民大病保险待遇从6.5万元提高到25万元。2013开始承办新农合大病保险，在患者按比例分担的费用中再次进行大病补偿。大病补偿人数1763人，大病赔付金额918万元。新余市医保局还扩大了药品报销目录，乙类自负比例由原来15%下降至10%，丙类自负比例由原来20%下降至15%。二是医疗风险监控成效显著。2012-2014年，对新余各医院累计监控和沟通问题案件9.6万件，直接减少不合理医保基金支出累计1528.51万元，间接减少不合理医保基金支出累计不少于2200万元。当地一家承担主要服务任务的定点医院，住院病人医疗费用连续三年保持平均2.63%的低增长率，远低于全国和全省医疗费用增长的平均水平，同时住院床日费用、人均自负医疗费用和药品收入占比连续三年负增长。三是管办分离成效突出。人保健康在做好大病医保服务的同时，利用“联合办公”驻定点医院人员，承担了基本医保大量的医疗审核工作，仅2014年各类医疗服务审核工作量就达到32.78万人次，有效地缓解了医保经办部门编制、人力不足的问题，并将医疗保险经办部门从繁重的医疗保险管理事务中解脱出来，集中投入到大病保险政策的顶层设计、执行监管和成效评估中，有效推动了政府公共事务“管办分离”目标的实现。同时，通过利用市场化的机制和手段，协调了医保所涉及的不同主体的利益冲突问题，促进了医保制度长期、健康、可持续发展。

3 经营大病保险业务的问题和建议

人保健康承办城乡居民大病保险业务以来，取得了一些成绩和经验，但也存在一定问题和困难：一是现行大病相关政策规定有待进一步明确和落实。例如，不少地区在大病保险费率（定价）确定过程中，缺少保险监管部门参与，容易出现不合理的低费率，影响项目的可持续发展。大病保险合同对保险公司应规定相应的医疗风险管控权、政策性亏损的分摊和弥补等，但不少大病保险合同有所忽视。二是不少省市的大病保险项目未实现市级统筹，仅以县（市、区）为统筹基础，未最大限度地发挥大病保险的共济功能。各县区内社保报销政策存在差异，报销比例不统一，一定程度上影响了保障水平和理赔服务时效。三是政府相关部门、医疗机构与商业健康保险机构医疗数据共享程度较低，影响到大病保险项目医疗风险管控效果和长期运行安全。四是对一些参与应标的保险主体采用非理性的低价举动，相关部门缺少合理的判别和相应的管控措施，容易影响到大病保险市场的长期健康稳定发展。五是各地在积极探索对大病保险人群提供特有的服务过程中，如对糖尿病、高血压等慢性病进行生活和诊疗管理，因相关服务费用缺乏稳定和明确的资金支持，服务面非常有限，也难以确保该类服务长期稳定提供，使之真正起到改善参保人员健康状况，减轻和降低疾病发生发展风险的作用。

未来，人保健康将重点在以下几个方面加强大病保险业务的经营管理服务：一是构建综合服务模式，进一步拓宽服务领域，全力推进城乡居民大病保险服务，构建“基本医疗+大病保险”一体化综合服务平台，全方位服务于各地多层次社会保障体系建设。二是以更高更严标准，进一步完善服务运行体系，不断提升服务品质，继续升级政府委托业务信息系统平台，量化联合办公各个环节的质量考核，围绕能力建设推进大病保险业务的发展。三是强化医疗风险管控，进一步密切与医保部门、医疗机构的合作关系，加大异地稽核力度，利用公司网点全面开展异地诊疗协助服务，完善医疗服务提供的医德、质量和效益考评体系。

[1]中国保险监督管理委员会[EB/OL].http：// circ.gov.cn/web/site0/.

[2]人民网.大病保险“新余模式”：政府购买服务 “以药养医”现象得到改善[EB/OL]. http：//jx.people.com.cn/n/2015/0524/c190260-24985136.html,2015-5-24.

（本栏目责任编辑：尹 蕾）

Play Professional Roles and Provide Critical Illness Insurance for Urban and Rural Residents

Xu Zhiwei
(PICC Health Insurance Company Limited, Beijing, 100032)

PICC Health was the fi rst Insurance Company in the insurance industry to launch critical illness insurance for urban and rural residents. After a decade of practices, both premium scales and service population of PICC have been in the leading position, and a series methods for running critical illness insurance business have been generalized, such as using co-working model, integrating management methods, controlling risk in diagnosis and treatment, providing health management service programs, establishing information technology management platform and obeying the requirement of the law and regulation. As a result, it has achieved outstanding social and economic bene fi ts.

critical illness insurance, professional superiority, commercial insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-65-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.015

2015-11-26

许志伟，中国人民健康保险股份有限公司专家，主要研究方向：健康保险政策环境和市场状况，战略规划和经营策略。