肿瘤姑息治疗的研究

王杰军 宋正波

（上海长征医院 上海 200001）

肿瘤姑息治疗的研究

王杰军 宋正波

（上海长征医院 上海 200001）

癌症目前居于我国居民死亡原因的首位。姑息治疗是癌症治疗中非常重要的一个部分。研究证实，积极的姑息治疗不仅能够降低对患者的创伤，而且对于延长患者生存时间，提高生活质量以及提高现有医疗资源的合理高效使用都起到重要的作用。随着我国老龄化社会的加剧，癌症发病率急剧上升，姑息治疗越来越重要。然而，肿瘤姑息治疗在我国一直发展缓慢。发展肿瘤姑息治疗对我们来讲任重而道远。

癌症；姑息治疗；中国；医疗资源

1 一项研究结果引发的反响

2010年，《新英格兰医学》杂志发表的Temel等[1]的关于早期姑息治疗在晚期非小细胞肺癌中的价值的论文，被美国肿瘤学会（ASCO)评为当年肿瘤治疗领域的十大进展之一。

这是一个什么样的事件具有如此重大的意义呢？原来这是一项看似非常简单的临床研究，

这项来自麻省理工医院单中心的研究，仅仅纳入了151例晚期非小细胞肺癌患者。这么小的一项研究为什么取得了如此高的评价？

此项研究把151例非小细胞肺癌患者分两组进行对照性研究：一组采用标准的化疗方法，另一组采用化疗加早期姑息干预（控制症状、进行心理支持、营养支持、认知的教育等）的方法。两组的最终研究结果令人大吃一惊：与采用标准化疗的患者相比，加入早期姑息干预治疗的患者，对医疗的满意度明显提高，生活质量得到明显改善，住院时间缩短，医疗花费减少，而且生存时间平均延长了近3个月。其疗效甚至超过了很多新药，让世界为之一振。

《临床肿瘤学》杂志是目前肿瘤临床领域最具影响力的刊物，2015年3月发表了一篇述评，题目是《姑息治疗可以给我们带来不同，我们还要等待吗？》[2]，呼吁在肿瘤的标准治疗中要整合姑息治疗。随后的一项更大规模的研究——ENABLEIII，取得了与上述研究相似的结果，同时发现姑息干预不仅改善了患者的生活质量，同时也改善了患者家人和照护者的生活质量[3]。

其实，早在1998年，美国肿瘤学会（ASCO）就提出：肿瘤专家以及姑息团队的职责不仅仅在于治疗癌症，而是应该将姑息治疗与标准抗肿瘤治疗贯穿疾病治疗全过程。

2 姑息治疗的概念

世界卫生组织对姑息治疗的定义是：姑息治疗医学是对那些对治愈性治疗不反应的病人所采用的积极、完全的主动治疗和护理。对疼痛及有关症状以及心理的、社会的和精神问题的控制是首要的。其目的是为病人和其家属赢得最好的生活质量。由此可见，姑息治疗是一个积极的治疗理念，并非是消极的措施。

3 姑息治疗的意义

肿瘤姑息治疗对目前肿瘤治疗的发展有深远意义，主要体现在：

3.1 由以“疾病为导向”转为“以患者为导向”的治疗理念

医务人员除了通过医疗专业技术杀灭肿瘤外，更要注重缓解患者躯体症状及心理、精神的障碍。对于“末期疾病”患者的关怀需求与对症状的治疗同等重要。需要越发关注“人”，而不仅仅是“病”。

3.2 节约医疗资源

姑息医学在美国、欧洲和亚洲一些发达国家都已经证实了其符合最小化的卫生经济学评估，有利于有限医疗公共资源的合理分配和利用。May等[4]进行的一项荟粹分析纳入了2012到2013年间发表的10项美国姑息治疗的临床研究，探讨了姑息治疗是否可以降低患者的医疗花费。结果显示，所有的研究均证实姑息治疗降低了医疗支出，降低幅度为9%-25%不等。因此，姑息治疗不仅能够显著提高患者的生活质量，延长生存，而且能够大大节约医疗资源。这对于缓解和减少目前我国医疗财政支出、控制医疗费用的过快上涨无疑具有重要意义。

3.3 有利于医患关系和谐

姑息治疗十分注重与患者及其家属的沟通，提倡医护与患者是伙伴、平等关系，而且对医务人员沟通技巧的培训在姑息医学教育培训中占有十分重要的地位，因此对建立和谐的医患关系具有重要的临床意义，也是社会和谐发展不可或缺的一个重要方面。

4 中国恶性肿瘤发病概况及姑息治疗现状分析

4.1 恶性肿瘤成为我国严重的公共卫生问题之一

在我国卫生管控策略中，恶性肿瘤已被列为慢性病。根据世界癌症报告，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球发病的五分之一；癌症死亡人数为220.5万，约占全球癌症死亡人数的四分之一。最新的数据显示，我国每天有17000人被诊断为癌症，每天有7000人死于癌症，这是一个非常令人吃惊的数字；时至今日，发达国家癌症的治愈率为45%～50%，有一半以上的癌症患者不能被治愈；发展中国家的癌症治愈率更低。众所周知，我国的肿瘤早期发现率和治愈率都是非常低的。尽管目前一些省级肿瘤医院的治愈率接近国际先进水平，但全国癌症平均治愈率只有20%左右，也就是说有80%的患者尚不能治愈。中国工程院院士、中国抗癌协会副理事长程书钧说，美国近些年来癌症的发病率有所下降，其5年生存率大约在60%至70%，而我国肿瘤患者5年生存率大约在30%左右。这些不能治愈的患者应得到进一步的姑息治疗和合理的医疗照顾，不合理的治疗不仅带来医疗资源的浪费，给病人及家庭造成极大的身心痛苦、经济损失，也增加了社会不稳定因素。

4.2 我国肿瘤姑息治疗现状

我国肿瘤姑息治疗起步是较晚的，在当今的肿瘤治疗中姑息治疗的理念仍然没有得到应有的认识。早在1994年中国成立了癌症康复与姑息治疗专业委员会，致力于在中国推广肿瘤姑息治疗的理念和实践规范，20多年的努力取得了一些令人振奋的成绩，但仍然处于世界平均水平线以下。就癌症病人的疼痛来讲，1990年我国医用吗啡的消耗量（这是国际麻管局用于评价一个国家和地区癌痛治疗水平的主要指标）仅有8公斤，到2013年我国医用吗啡的消耗量达到了1300公斤，取得的进步令人瞩目，但是我们仍然排在全球第85名以后，属于落后国家，而且远远落后于东南亚的其他国家。我国恶性肿瘤患者有近80%的癌痛没有得到有效控制。而这仅仅是一个方面，我们对肿瘤患者其他姑息治疗理念缺乏更多，对于肿瘤患者的营养、贫血、疲劳、心理、护理等等都缺少系统的教育培训和理念。

2014年，世界肿瘤姑息治疗联盟对全球癌症姑息治疗水平做了一个调研，调查了全球不同国家每百万人中从事肿瘤姑息治疗的机构数。结果显示，美国、欧洲及澳大利亚等发达国家的姑息治疗机构数最多。而我国是处于最低水平的国家，每百万人口姑息治疗的机构处于0.01-0.02之间，与欧美国家的差距巨大。

2015年，英国经济人智库对全世界80多个国家的姑息治疗状况进行了研究，通过患者死亡质量综合评分对各国进行了评估。结果显示，我国姑息治疗总体水平远远落后于发达国家，在19个列入统计的亚太国家中排名第15位。我国对肿瘤姑息治疗的需求很大，但能够提供相应服务的机构却远远不足，供需之间极不平衡。

5 对我国开展姑息治疗的几点思考

要想改变我国姑息治疗的落后现状，需要先解决以下几个问题：

5.1 建立科目，加强培训

在医疗服务机构建立肿瘤姑息治疗的诊疗科目，让肿瘤姑息治疗成为肿瘤治疗不可或缺的一个部分。目前我国在临床诊疗科目中没有肿瘤姑息治疗这个科目，临床医护人员更谈不上有系统和规范的教育和培训，医护人员对肿瘤姑息治疗的理解往往是碎片化、片段性的，难以完成临床肿瘤姑息治疗的工作，直接导致了肿瘤患者在临床得不到准确与规范的肿瘤姑息照护。而东南亚的国家都有肿瘤姑息治疗的专门学科，并且在医疗保障体系中有特别的政策倾斜和支持。因此，应建立肿瘤姑息治疗培训机构，让从事肿瘤治疗及肿瘤姑息治疗的医护人员得到系统、规范的培训；并对医护人员进行专科化管理。

5.2 制定法规和用药目录

积极制定相应的法规、政策，完善肿瘤姑息治疗的制度，使之纳入肿瘤治疗体系中。完善姑息治疗用药目录，提高临床医生对麻醉镇痛药品的用药理念和用药水平，使更多的患者能够从中获益。

5.3 建立肿瘤姑息治疗与临终关怀医疗护理体系

充分发挥分级医疗的作用，让更多临终医疗进入到社区，并建立相应的法规和制度，使这些学科能够得到健康发展。

姑息治疗理念是当今全世界治疗趋势，针对我国肿瘤早期诊断率低、医疗资源有限、地域差别和医疗水平差异大、医患矛盾突出的特点，姑息治疗将是一个很好的解决方案。肿瘤治疗的终点已经改变成为：活得长、活得好！而不是想方设法只杀肿瘤。肿瘤治疗真正的成功应该是让肿瘤患者拥有良好的生活质量，同时获得更长的生存时间，而不是在无尽的痛苦中去坚持抗癌治疗，最终还没有好结局。

[1]TemelJS,GreerJA,MuzikanskyA,GallagherER ,AdmaneS,JacksonVA,DahlinCM,BlindermanC D,JacobsenJ,PirlWF,BillingsJA,LynchTJ.Earlypa lliativecareforpatientswithmetastaticnon-smallcelllungcancer.NEnglJMed2010,363：733-42

[2]GomesB.Palliativecare：ifitmakesadifference,wh ywait?JClinOncol.2015,33(13)：1420-1.

[3]Dionne-OdomJN,AzueroA,LyonsKD,HullJG ,TostesonT,LiZ,LiZ,FrostJ,DragnevKH,AkyarI, HegelMT,BakitasMA.BenefitsofEarlyVersusDela yedPalliativeCaretoInformalFamilyCaregiversofPa tientsWithAdvancedCancer：OutcomesFromtheE NABLEIIIRandomizedControlledTrial.JClinOn col.2015,33(13)：1446-52.

[4]MayP,NormandC,MorrisonRS.Economicimp actofhospitalinpatientpalliativecareconsultation：re viewofcurrentevidenceanddirectionsforfuturerese arch.JPalliatMed.2014,17(9)：1054-63.

（本栏目责任编辑：张 琳）

Research on Cancer Palliative Care

Wang Jiejun, Song Zhengbo
(Shanghai Changzheng Hospital, Shanghai, 200001)

Cancer is the leading cause of death in China, and palliative care is an important treatment for patients with cancer. Studies have proved that positive palliative care can not only reduce the injuries caused by treatments, but also play role in extending the survival time, improving the quality of life, and promoting the reasonable and highly-effective use of the current medical resource. With the increasing challenge of population aging and high incidence rate of cancer in China, palliative care is becoming more and more important. However, palliative care of cancer in China is slowly developed, and the development of palliative care has a long way to go.

cancer, palliative care, China, medical resource

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）3-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.3.012

2016-2-14

王杰军，上海长征医院肿瘤科主任医师、医学博士、博士研究生导师，主要研究方向：消化道恶性肿瘤的非手术治疗，恶性肿瘤的姑息治疗。