医保在医改中发挥基础性作用的实现路径

仇雨临 翟绍果

(1中国人民大学劳动人事学院 北京 100872;2西北大学公共管理学院 西安 710127)

医保在医改中发挥基础性作用的实现路径

仇雨临1翟绍果2

(1中国人民大学劳动人事学院 北京 100872;2西北大学公共管理学院 西安 710127)

全民医保在医改中发挥着基础性作用，基于价格信号传递和资金财务提供，经由支付机制、谈判机制和联动机制，医保成为医改的基础性调节杆、关键性支撑点和持续性反馈链，需要建立统一的全民参保登记、动态的医保支付机制、均衡的医保谈判机制和协同的联动治理机制，进一步发挥医保在医改中的基础性作用。

医疗保险；医疗改革；基础性作用；实现路径

2009 年新医改推开以来，我国在全民医保覆盖、基本医疗服务均等化与可及性方面取得了显著成就，人民健康水平显著提高，2015年中国人均期望寿命为76.2岁，比2010年提高1.5岁，高于同期全球1.3岁的平均增幅[1]。近日出台的《“健康中国2030”规划纲要》将完善医疗卫生服务作为打造“健康中国”的三大核心任务之一[2]，必将继续深入推进医疗卫生体制改革。医保作为连接医疗卫生服务供给方与需求方的重要纽带，是医改的基础性调节杆、关键性支撑点和持续性反馈链，将继续通过支付机制、谈判机制和联动机制在医改中发挥基础性作用，需要统一的全民参保登记计划、动态的医保支付机制、均衡的医保谈判机制、协同的联动治理机制等，作为发挥医保在医改中的基础性作用的具体实现路径，最终推动三医联动发展，实现打造“健康中国”的发展战略。

1 医保在医改中发挥基础性作用的理性认识

2012 年国务院颁布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”[3]，将医保作为整个医卫体制改革的基础。

1.1 基础性调节杆

医保是医院收入和患者支付医药费用的重要来源，对医患之间医疗医药服务具有引导性的信号作用，是医改的基础性调节杆。价格作为消费者消费选择的重要信号，能够直接引导和调节患者做出医疗服务购买的选择。医保通过制定不同医疗服务内容（门诊、住院等）的合理的报销比例、设置不同级别医疗机构（社区医疗服务中心与二级、三级医院）之间的报销差距，能够使基层医疗机构具有相对价格优势，进而引导就医选择向其转移，有助于实现分级诊疗，有序就医，提高参保人的保障功能。

1.2 关键性支撑点

医保作为医改大厦的基石，其稳定运行对整个医改将起到支撑作用，是医改的关键性支撑点。广覆盖、多层次、可持续的医疗保障制度一方面给医疗卫生服务需求方一定范围内可负担的医疗费用保障，使其拥有持续的医疗卫生服务购买力，进而提高为健康付费的能力，使医疗卫生体制拥有稳定的需求方。另一方面，医保资金作为医疗机构收入的重要来源，是医疗机构有效运行的物质基础，能够通过有效维持医疗卫生机构的运转，提高医疗卫生机构的医疗卫生服务提供能力。总之，随着医保在卫生费用支出中所占比重逐年上升，将支撑整个医疗卫生服务体系保持持续稳定的供需能力，形成医疗卫生体制的良性互动和可持续发展。

1.3 持续性反馈链

医保的筹资、支付是医改成效的重要信息反馈。通过医保的参保率、筹资费用、医保的主要支出方向及其在卫生费用中的比重等指标，能够监测医疗服务机构的质量和数量，评价医疗卫生服务的使用率，评价患者对医疗卫生资源的信任感、使用习惯与成效，进而对医改成效做出有效评价。例如，从2001年到2014年，中国居民的自付费用在卫生总费用中比重大幅下降，从2001年的60%降到2014年的31%，但城镇居民和农村居民的受益程度存在差异，农村居民的自付费用依旧占到人均卫生总支出的50%[1]。由此可见，医改为减轻居民的健康消费负担做出了卓越贡献，但仍旧存在城乡之间的显著差异，进而反映出医疗服务的均等受益程度有待加强，医改在公平性方面还有很长的道路。

2 医保在医改中发挥基础性作用的关联机制

基于价格信号传递和资金财务提供，经由支付机制、谈判机制和联动机制，医保成为医改的基础性调节杆、关键性支撑点和持续性反馈链。

2.1 支付机制

医保的基础性作用在很大程度上是通过支付机制得以发挥的。支付制度是连接医保与医疗服务的最直接的纽带，也是沟通医疗卫生服务供需双方的直接桥梁。要使医保在医改中发挥基础性作用，支付制度不仅要对医疗费用进行补偿，同时还要发挥对医疗服务机构的资源配置作用，如对门诊、住院、药品和检查等项目产生影响以及对医生薪酬的影响等。通过价格信号的传递促使患者理性选择服务项目，医疗机构合理设置和定价服务项目并且给予医生有效的激励制度，最终实现合理控制医疗费用增长、提高医疗服务质量、调动医疗服务工作者积极性、建立和谐医患关系、人人享有健康的目标。

2.2 谈判机制

医保在医改体系中的基础性作用也表现在医保机构对药品和医疗服务价格的干预，即医疗保险谈判机制。在全民医保制度下，医保已经成为药品和医疗服务的最大购买者，有责任和义务代表参保人利益参与药品和医疗服务的定价，以便购买到性价比最高的医疗产品。目前已经有一些地区，如广州、青岛、成都和长沙就创新药、高价药、仿制药是否医保报销、是否进入医疗救助报销以及药品降价等开展了医保与药品供应商的谈判；上海、珠海和北京医保与医疗服务方进行了总额预付制、按人头付费和按病种付费的有关支付制度的谈判。

2.3 联动机制

“三医”联动是医改的重要模式，发挥医保在医改体系中的基础性作用离不开医疗卫生体制内部及其与其他相关体制的联动机制。医改作为一个相互关联的系统工程，医保承担了卫生体制改革与药品流通领域的杠杆调节作用，集中统一的采购和支付激活了医疗与医药资源；相反，医疗与医药又使得医保的作用得以有效发挥，使之有用武之地。在实践中，借助互联网信息平台、行政管理机构改革和各类社会力量的介入，城乡医保整合集中统一管理等措施减少管理成本和医药流通环节，并及时监测服务质量，实现医药费用控制和医药服务与管理质量的提高。

3 医保在医改中发挥基础性作用的实现路径

在理性认识医保的基础性作用及其运行机制的基础上，进一步实现医保基础性作用的发挥，需要建立统一的全民参保登记计划、动态的医保支付机制、均衡的医保谈判机制和协同的联动治理机制等。

3.1 统一的全民参保登记计划

统一的全民参保登记是医保发挥基础性作用的信息基础，随着基本医疗保险全覆盖，参保登记走向全民也将成为必然趋势。2014年参加新农合人数7.36亿人[4]，2015年城镇居民参保人数6.6亿[5]，我国基本实现了全民医保。随着城镇化的快速推进，医保关系转移接续日益频繁；随着当代疾病谱的变化，就医的专业化需求也越来越高，异地就医结算的需求也日趋强烈。人社部于2014年2月底启动全民参保登记计划，“十三五”规划提出“实施社会保障卡工程，持卡人口覆盖率达到90%”的发展目标[6]。形成统一的基础数据库和每个人唯一的社保标识，不仅能减少重复参保，也方便流动人口医保关系的携带及在不同制度之间的转移接续，维护其医疗保障权益，促进其合理、有序流动，优化异地结算办法，打破公共医疗卫生资源的使用壁垒。

3.2 动态的医保支付机制

在医保全民覆盖的背景下，发挥医保在医改中的基础性作用，需要从单纯的扩展覆盖面到通过改革支付机制提高医保的获得感。“十三五”规划关于健康中国的实施规划中提出“改革医保管理和支付方式，合理控制医疗费用，实现医保基金可持续平衡”[6]。 支付方式决定着整个医疗费用的支出水平、医疗机构的收入与效益以及医疗服务的质量，并影响着患者的健康结果。根据现有支付方式的改革实践，创新改革动态多样化的医保支付机制，实现总额控制、按人头、按病种、按服务项目支付的多种支付模式，依照医疗机构类别实施差异化的支付方式。医疗保险机构应根据实际情况将支付方式优化组合，实现对医疗费用的最优控制。从国际趋势来看，各国医疗保险支付机制逐渐从单一的支付方式向组合、配套的多元化混合支付方式发展，不断优化医疗费用支付方式，约束医疗服务的过度供给，提高医疗服务质量，关注患者健康结果。通过支付方的改革优化尤其是结构性支付改革，实现医疗卫生资源的有效利用，提高居民对基本公共卫生服务的获得感和受益度。

3.3 均衡的医保谈判机制

建立和完善基本医疗保险经办机构和医疗机构多方谈判、互惠合作的均衡谈判协商机制，能够有效激活医疗卫生资源，实现医疗卫生体制的均衡发展。医疗保险机构作为公共医疗服务的购买方，连接公共医疗服务的提供方医疗机构和需求方普通大众，理应承担起平衡各方利益的职能。医疗保险经办部门参与医疗卫生服务定价会商，构建合理的价格形成机制，是“第三方付费”机制顺利实施的基础和前提。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要充当广大参保人员利益的维护者和代言人的角色，通过谈判，对医药提供方进行必要而有效的监督，制约和减少不规范的诊疗行为和虚高要价，完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争。激励医保机构参与建立医保谈判机制，通过社会医疗保险、商业医疗保险、不同类型的医疗机构、药品生产商之间的服务谈判和定价谈判，建立多方参与的医保谈判机制，均衡参保人、医保、医疗和医药各方利益，实现医疗服务和医疗保障共同发展的目标。

3.4 协同的联动治理机制

“三医”联动作为医改的重要模式持续发挥作用，而多元力量参与健康治理也将成为医改的另一方向。《“健康中国2030”规划纲要》也指出，理顺医生与患者、医院与药企、医院与监管部门的关系，让医疗、医保、医药“三医”联动，逐步实现城乡医保统一、本地异地报销统一、市场与监管统一[2]。因此，通过医卫资源生产、定价、递送、消费各个环节的合作治理，通过跨区域的医保关系转移和医疗服务资源共享，实现行业、区域、城乡之间的协同发展。未来的医改将不再是医保全民覆盖的一枝独秀或是各个环节的各自为营，而是在医保基础性作用的前提下，各个领域协同联动治理，共推“人人享有健康”。

[1]世界银行集团、世界卫生组织、财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部.深化中国医药卫生体制改革[EB].2016.

[2]“健康中国2030”规划纲要[Z].2016.

[3]国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案[Z].2012.

[4]国家卫计委.2014年我国卫生和计划生育事业发展统计公报[R].2014.

[5]人社部.2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报[R].2015.

[6]中华人民共和国国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要[Z].2016.

The Way for Medical Insurance to Implement the Basic Function in Medical System Reform

Qiu Yulin1,Zhai Shaoguo2(1School of Labor and Human Resources, Renmin University of China, Beijing, 100872;2School of Public Management, Northwest University, Xi’an,710127)

Universal medical insurance plays a fundamental role in medical system reform. By using the information of transmitted price signal and provided financial status, and by forming a payment mechanism, price bargain mechanism and cooperation mechanism, the medical insurance has become a basic adjustment lever, key support point and feedback chain in medical system reform. In order to develop the fundamental function of medical insurance in the medical system reform, a unified registry mechanism for universal health insurance, a flexible payment mechanism, a balanced health insurance bargain mechanism and a coordinated linkage governance mechanism should be established.

medical insurance, medical system reform, basic function, implementing way

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）12-36-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.12.007

2016-9-6

仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授、博导，主要研究方向：医疗保险和社会保障。 ★基金项目：国家社科基金项目“城乡统筹背景下我国医疗保障制度转型与路径研究”，项目编号：13BGL114。