心房颤动患者行导管消融术的护理现状

刘世美 段艳贤

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

心房颤动患者行导管消融术的护理现状

刘世美 段艳贤

（泰达国际心血管病医院，天津 300457）

心房颤动；导管消融；护理

房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室上性快速性心律失常。心房因无序电活动而失去有效收缩，心脏泵血功能下降，心房内附壁血栓形成。非心脏瓣膜病房颤患者每年发生栓塞事件的几率为5%左右,是非房颤患者的2～7倍,占脑栓塞事件的15%～20%[1]。2014年AHA/ACC/HRS指南推荐,对有症状的阵发性房颤患者,权衡药物与导管消融风险及疗效后,导管消融可作为一线治疗[2]。目前我国导管消融适应证已从阵发性房颤逐渐放宽至持续性房颤乃至长程持续性房颤[3]。房颤消融治疗的术式主要包括节段性肺静脉电隔离、环肺静脉电隔离、线性消融、心房复杂碎裂电位消融、神经节丛消融、转子消融及递进式消融。目前环肺静脉电隔离已成为不同类型房颤消融的基础[4]。

为了做好房颤导管消融患者的病情观察和护理，提高患者的治愈和康复，现从房颤导管消融患者术前准备到出院指导的护理现状综述如下。

1 术前护理

1.1 心理护理 因为房颤患者病程长，多数有药物治疗失败的经历，加之房颤导管消融手术费用高，手术成功率70%～90%不等，且与医院经验密切相关。房颤患者负性心理更甚于其他疾病患者，从建立干预基础、个性化的心理调节、认知干预三方面对患者进行心理护理[5]，以提高患者战胜疾病的信心，促进其康复。同时，须向患者及家属说明，房颤射频消融术因个体差异性也有一定的复发率，并非一劳永逸，使其对复发有一定的心理准备，以免术前期望过高导致术后复发时出现失望心理。

1.2 完善术前检查 完善血、尿、便常规,甲状腺功能,血液生化,凝血功能检查，24小时动态心电图，X线胸片，心脏超声，心脏和肺静脉多排CT或MRI。术前心电图检查记录窦性心律和房颤发作时的两种心电图，消融手术的24 h内常规行经食道超声心动图(TEE)检查,排查左心房血栓。食道超声检查需检查前禁食水8 h，检查后2 h进食流质饮食，如无呛咳，可逐渐过渡到普通性状饮食[6]。

1.3 用药的护理 对于长期口服华法令的患者，遵医嘱术前停用3天,改为皮下注射低分子肝素过渡直至术中应用普通肝素抗凝。对于出血危险度评分（CHA2DS2-VAS评分）≤1分没有口服华法令的患者,消融术日前遵医嘱应用低分子肝素皮下注射3天。应用抗凝药物期间告知患者注意观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀血瘀斑、血尿、黑便等症状，如有上述情况及时通知医务人员。对于应用抗心律失常药物的患者，遵医嘱术前停用抗心律失常药物，以免术中因药物作用而诱发不出房颤影响术中术后判断[7]。

1.4 术前准备 在术前1天或术日晨给予手术区常规清洁备皮，备皮范围为颈部、双侧腋下、双侧腹股沟部及会阴部[8]。协助患者训练床上排便、术前4 h禁食水。术前晚遵医嘱应用镇静催眠药物。手术前更换清洁衣裤、取下饰品及假牙等异物。

2 术中护理

2.1 病情观察 手术中持续心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，密切观察患者生命体征、神智、患者面部表情的变化，主动询问患者的感受。警惕发生心包填塞、栓塞、气胸等并发症。术中与患者交流，观察其意识及肢体的异常表现，如患者出现语言不流畅、手足麻木、握拳无力等症状，应警惕血栓栓塞，并及时与医生沟通[9]。

2.2 镇静镇痛的护理 房颤导管消融术中由于使用力月西和芬太尼进行镇静镇痛，注意密切观察患者的生命体征，尤其是呼吸频率、呼吸幅度、血氧饱和度变化，一旦发现患者沉睡，呼吸抑制，立即停止芬太尼输入，给予加压吸氧，唤醒患者，如效果不明显且血氧饱和度下降时，给予呼吸兴奋剂、呼吸机辅助呼吸等处理[10]。

2.3 抗凝的护理 房颤导管消融术中需静脉应用普通肝素抗凝,维持活化凝血时间(ACT)在250～350 s之间,原因在于术中穿房间隔到达左房的鞘管、电极和消融导管容易形成接触性血栓。而抗凝过度又易引起出血，故对ACT值的监测要求较高，一般每隔30 min即检测1次。

3 术后护理

3.1 穿刺局部的护理 因房颤导管消融围手术期需使用华法林、阿司匹林等抗栓药物，术中需常规使用肝素，术中ACT时间较长，加之房颤消融手术时间长、鞘管粗，在抗凝状态下操作会增加血管并发症的发生率，且与其他介入手术相比，导致房颤消融术后并发症发生率可能高于其他介入手术。2015年中国心脏起搏与心电生理杂志发布的心房颤动目前的认识和治疗建议中指出房颤导管消融术患者术后应卧床6～12 h，穿刺口局部要压迫止血[4]。但是国外同行早已证实，经股静脉穿刺射频消融术后3～4 h开始活动，并逐渐下床走动，并发症发生率并未增加［11］。周莹等[12]根据出血风险评分结果术后采用了不同的护理措施，提高患者的舒适度，并且没有增加出血的发生率。可见目前对房颤导管消融术后患者的肢体制动要求是不完全相同的。

3.2 用药的护理

3.2.1 术后抗凝 房颤导管消融术后早期是血栓形成的高危期,在术后当天或第2天继续应用口服抗凝药物治疗至少2个月[4]。 术前停用华法林短期应用低分子肝素替代抗凝的患者，术后继续口服华法林治疗,给予联合使用低分子肝素皮下注射，直至凝血国际标准化比值（INR）为2.0～3.0之间[4，13]。华法林和低分子肝素联合抗凝的患者，教会患者自我观察，主要观察有无血尿、血便以及眼底、皮肤、黏膜有无出血情况。

3.2.2 抗心律失常药物 对于持续性房颤患者建议术后常规应用抗心律失常药物3个月,似有利于逆转心房重构和维持窦性心律。对于口服胺碘酮的患者，遵医嘱定期复查甲状腺功能、肝肾功能、全胸片、血常规等[14]。

3.2.3 术后抑酸治疗 因食管与左心房后壁相邻，有临床观察提示房颤射频消融术后食管内镜检查可能发现不同程度的食管损伤,轻者出现单纯的炎症红斑反应,重者出现食管溃疡,在经过2～4周的抑酸剂治疗后这些病变则逐渐消散；而心房食管瘘的高发时段又多在术后2～4周。因此，告知患者遵医嘱术后给予抑酸剂口服是必要的。

3.3 饮食的护理 由于术中消融损伤刺激和药物的影响，患者术后会出现恶心呕吐等胃肠道反应，可给与少量饮水，无呛咳、呕吐，逐渐增加饮水量，进食温半流质饮食，如稀饭、面条等，注意少食多餐。2天后可进软食，3～5天后改普通饮食[15]。

3.4 并发症观察

3.4.1 心脏压塞 心脏压塞是最为凶险的并发症之一，典型的临床表现为：突发呼吸困难、烦躁、意识模糊；血压突然降低；心率变化；特征性X线表现(心影搏动消失和透亮带)。但是患者的血压下降等症状可有20～30 min的滞后，因此在术中通过超声检查及时发现心脏压塞是非常有帮助的。当患者出现迷走神经反射时，要仔细鉴别，警惕心脏压塞。需要注意的是患者术毕回病房仍有发生心脏压塞的危险，即迟发型心脏压塞，充分重视患者主诉，早期发现，及时处理，是成功处理迟发型心脏压塞并发症的关键[16]。一旦发生心脏压塞,要立即抢救，及早行心包穿刺引流，穿刺时密切观察患者意识、面色、心率、心律、血压及血氧饱和度的变化；穿刺成功后，准确记录抽出液体的量、性质和颜色，留置管固定好，防止移位或脱落[17]。心包穿刺引流后要注意观察患者体温的变化，有无感染症状。

3.4.2 栓塞并发症 术后早期是血栓形成的高危期,密切观察患者神智、言语能力、活动能力，如出现嗜睡、言语障碍、四肢活动能力及感觉障碍等及时与医生沟通[6]。

3.4.3 肺静脉狭窄 随着前庭部环肺静脉消融的普及和节段性消融的减少,肺静脉狭窄的发生率已经进一步降低[18]。护理人员应注意观察，如患者出现活动后气促、咳嗽、咯血等症状及时通知医生。

3.4.4 左心房-食管瘘 左心房-食管瘘是房颤导管消融最严重的并发症,一旦出现则绝大多数致命或致残。张曦等[19]临床观察发现房颤环肺静脉电隔离术可损伤食管，且损伤程度与胸痛程度呈正相关。如患者在术后出现胸痛症状，应立即报告医生。

3.4.5 膈神经损伤 膈神经损伤是房颤消融的重要并发症之一。而即使是二代冷冻球囊亦可高达4.7%～7.6%[20]。注意观察患者有无呼吸困难、嗳气、腹胀、腹痛等症状,并及时与医生沟通[21]。

3.4.6 血管并发症 包括腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等,腹膜后出血发生率低,但较凶险,需外科干预。假性动脉瘤和动静脉瘘较为常见,发生率分别为0.93%和0.54%[22]。术后遵医嘱给予穿刺局部的处置，听诊穿刺周围血管杂音，发现异常应及时通知医生。

4 出院指导

出院指导重点内容为向患者说明房颤导管消融术后定期随访的重要性，对需要继续服用抗心律失常药物及华法林的患者，加强健康教育。因房颤导管消融术后有一定的复发率，单次消融后晚期复发率为11%～29%；重复消融后晚期复发率7%～24%[23]。心悸等症状可以由房早或室性早搏引起,而复发的房颤许多并无症状 ，因此要教会患者自测心率、心律，告知患者术后仅凭症状不能准确判断房颤是否复发，要坚持随访。服用华法林期间，观察有无出血倾向，并定期监测INR，使INR维持在2.0～3.0。

5 小结

随着房颤导管消融技术的进步，其消融策略、仪器设备的更新，如压力感知导管的应用、冷冻球囊消融技术的开展、内外科联合消融方法等等，护理工作也将面临新的挑战。因此需要不断总结护理经验，提高专业理论知识和技能，提供准确、预见性的护理配合，细致准确地观察病情，是该项手术成功的重要保障。

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（2015-12-23收稿，2015-06-02修回）

R473.5

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.050

1006-9143（2016）05-0460-03

刘世美（1981-），女，主管护师，本科