结肠癌患者术后营养支持的研究进展

段少华 王伟伟

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

·综 述·

结肠癌患者术后营养支持的研究进展

段少华 王伟伟

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

结肠癌 ；营养支持；

营养支持是二十世纪的一大进步，它解决了疾病带来的营养不足问题，满足了机体对能量的需要。结肠癌是消化道恶性肿瘤，患者术后多有营养不良，给予营养支持可促进伤口愈合，提高机体免疫力，减少术后并发症，缩短住院时间，提高患者的康复速度。本文就结肠癌患者术后营养支持的意义、营养支持的方式、及应用情况综述如下。

1 结肠癌患者营养支持的意义

1.1 结肠癌患者的营养需要 结肠癌是临床上常见的消化道恶性肿瘤之一。结肠癌患者早期症状多不明显，中晚期患者常表现为腹痛及消化道激惹症状，腹部肿块，排便习惯及粪便性状改变，贫血及慢性毒素吸收所致症状及肠梗阻、肠穿孔等，从而影响患者食物的摄取和肠道的消化吸收功能；同时，肿瘤细胞较正常细胞生长快，处于高代谢状态，需要消耗机体大量能量。结肠癌的主要治疗方式是手术治疗，手术治疗可以直接切除病灶，降低肿瘤对机体营养的摄取，同时也解除了肿瘤对细胞免疫功能的抑制。但不可否认的是，手术会加重患者的营养不良。一方面会造成患者血液的丢失，一方面又进一步加剧机体免疫抑制及炎症反应，这对于术后恢复是极为不利的[1]。手术创伤后，患者交感神经系统兴奋，肾上腺髓质的分泌量可增加数倍，蛋白质分解加快、代谢率增加，患者的能量需求显著增加。因此结肠癌术后患者因为肿瘤自身消耗和手术影响容易出现营养不良。Hébuterne[2]等人，曾对1 903个肿瘤患者进行营养筛查，发现有39.3%的结直肠癌患者存在营养不良。

1.2 结肠癌术后营养支持的必要性 营养不良是结肠癌患者常见的合并症，术后不良的营养状况会增加肺炎、切口感染、吻合口瘘等术后并发症的发生率，影响术后机体的恢复[3]，从而增加了住院时间、住院花费，影响了治疗效果；营养不良还会降低患者的免疫力，导致肿瘤的复发和发展[4]。适当的给予患者营养支持可提高患者的免疫力，有效改善结直肠癌患者的预后[5,6]。因此，早期给予结肠癌术后患者营养支持是非常必要的。

2 结肠癌患者术后的营养支持

2.1 结肠癌患者的营养支持方式 根据给予途径不同，结肠癌患者的营养支持方式分为肠外营养 （parenteral nutrition，PN）和肠内营养 （enteral nutrition，EN）两种，PN和EN都可以安全、有效提高患者术后营养状态，改善营养不良状态，加快患者术后恢复[7]。但EN较PN有明显优势：①EN不但可以补充营养，还可以起到维护肠道黏膜的功能，从而防止肠道菌群移位的作用[8]。肠道黏膜的营养供给70%来自肠内营养物质的吸收，长期PN会引起肠道黏膜营养不足从而出现肠道黏膜萎缩、肠道屏障功能衰退、肠道菌群移位；②EN会降低手术创伤引起的应激反应。早期EN可以供给患者营养素，维持氮平衡，降低脂肪的氧化和蛋白的分解，维持肠道的正常功能；为免疫细胞提供能量和谷氨酰胺等免疫调节剂，从而纠正了因手术应激引起的免疫抑制。研究证实，充分的营养支持可以改善氮平衡，增强免疫功能，减少应激反应[9]；③EN能够减少术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复[10]。PN会引起代谢紊乱、导管相关性并发症等，增加了术后并发症，阻碍了患者早期康复。EN可刺激胃肠功能恢复，防止肠粘连、肠梗阻等并发症，同时保证了胃、肠、胆囊、肝脏等脏器的血液功能，有利于患者康复。同时，最新报道EN可提高结肠癌的淋巴细胞数量[11]，从而增加了患者的免疫力，减少术后感染等并发症的发生；④早期EN可降低患者的住院费用[12]。肠内营养制剂价格低廉，而且有较好的临床效果，从而有效的降低了患者的住院费用。

大量研究表明[5,7,13]，EN较PN更适合结肠癌术后患者的营养支持。因此，研究者主张结肠癌术后患者应用EN[14]。只有使用肠内营养管饲超过7 d～10 d仍不能满足60%的能量和或蛋白质需求时，应考虑给予补充性肠外营养[15]。这也与目前的营养支持“金标准”相符，即应用营养支持时，首选EN，必要时EN与PN联合应用。

2.2 结肠癌患者术后肠内营养的应用

2.2.1 应用时机 腹部外科手术后，胃肠道麻痹以胃和结肠为主[16]，小肠的蠕动、消化、吸收功能最先恢复，可在术后几小时恢复至术前水平。腹部中等手术后6 h内即可出现胃肠移行性复合运动波，即标志着表明胃肠功能恢复[17]。临床研究证明，结肠癌患者小肠功能大多可在术后数小时内恢复[18]。因此，在血液动力学稳定，无消化道梗阻、出血等肠内营养禁忌证的前提下，术后24 h内给予EN可以正常吸收，有效地维持了机体的正常营养状态，并可促进胃肠蠕动，加快胃肠功能恢复[19]。研究表明，早期给予结肠癌术后老年患者肠内营养，可有效改善患者的生活质量和提高治疗效果[20]。

2.2.2 营养制剂的类型 EN营养制剂包括自制的膳食和商品

化的EN制剂。目前，结肠癌患者应用的EN制剂通常为商品化营养制剂，有要素型、非要素型和组件式三种。要素型EN制剂渗透压较高，根据氮源可分为氨基酸型和短肽型两种类型，氨基酸型EN制剂以结晶氨基酸为氮源无需消化可直接被吸收；短肽型EN制剂以蛋白水解物为氮源，经过少量消化过程即可吸收。非要素型又被称为整蛋白型制剂，以蛋白质为氮源，渗透压接近于等渗，需要胃肠道消化后才能吸收，适用于胃肠功能较好的患者，临床上应用也最多。组件型EN制剂包括氨基酸组件、短肽组件、整蛋白组件、糖类组件、维生素组件等，目前临床应用少。

营养制剂应用的种类要根据患者的胃肠功能情况和疾病的不同时期进行选择。胃肠功能不全的患者应选择易消化吸收的要素型制剂；对于病情稳定，胃肠功能完整的患者应选择整蛋白型营养制剂。研究发现，根据患者疾病不同时期给予不同类型的肠内营养制剂可有效提高肠内营养的耐受性[21]。

近年来，出现了肠内生态营养制剂，即在普通的肠内营养制剂的基础上添加了益生菌、合生元等调节肠道有益菌群的物质，此种制剂有利于改善肠道微环境，保护肠道正常黏膜，从而降低了结直肠癌患者术后感染并发症的发生率[22]。美国胃肠病学会发布的最新住院成年患者营养支持指南中推荐：含有精氨酸和ω-3鱼油的免疫调节配方应该常规用于大手术后的病人和外科ICU病人[15]。由此可见随着研究的深入，结肠癌患者的营养制剂将越来越有针对性。

2.2.3 营养方法 目前，关于结肠癌患者营养支持的大量研究[5,7,13]应用的是剂量渐增疗法，即选择整蛋白型营养制剂，根据患者的耐受情况由小剂量开始逐渐增加直至达到机体需要量。营养方法应用不当是造成EN并发症的重要原因之一[23]，为了提高EN耐受性，有学者提出了肠内营养的“序贯疗法”，即术后1～3 d以氨基酸为氮源的肠内营养制剂并逐天增加剂量，术后第4 d以氨基酸为氮源的肠内营养制剂联合短肽类制剂过渡，术后1～4 d应用肠内营养热量不足部分，按热量计算给予部分肠外营养补充。术后5～7 d全量整蛋白型肠内营养制剂，停用肠外营养。此研究得到了较好的临床疗效，提高了手术后患者早期肠内营养的耐受性[24]。

3 总结及展望

结肠癌患者通常存在营养不良，给予术后患者营养支持可有效促进机体恢复、缩短住院时间，减少术后并发症。研究报道，营养不良的肿瘤患者的营养支持率仅为57.6%，需要加强对营养支持的重视[2]。与肠外营养相比，肠内营养更接近生理需要，具有经济、方便、并发症少的特点，更适合于患者，因此，临床上通常给予结肠癌术后患者肠内营养支持，以促进患者康复，这也符合“只要胃肠道有功能，就要使用它”的原则。但肠内营养存在喂养不耐受，实践表明，营养支持必须适应或减少腹泻，提高EN耐受性，否则将推迟达到营养目标量的时间，导致患者营养不足[25]。通过何种途径提高结肠癌患者肠内营养的耐受性值得临床进一步探索。

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（2016-04-28收稿，2016-08-08修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.048

1006-9143（2016）05-0456-03

段少华（1982-），女，主管护师，硕士研究生