不吻合静脉的末节断指再植术后护理

徐子月 孙家芝

（天津市天津医院，天津300211）

不吻合静脉的末节断指再植术后护理

徐子月 孙家芝

（天津市天津医院，天津300211）

总结36例（39指）不吻合静脉的末节断指再植患者术后护理，术后密切观察患指血液循环，做好小切口放血的护理，及时处理血管危象，并对患者进行心理护理及健康宣教，提高断指再植的成功率和患者的生活质量。

不吻合静脉；末节断指再植；小切口放血；血管危象；护理

手是重要的劳动器官，受伤的几率较大，手指末节离断多采用再植手术。末节断指再植术的处理方法为动静脉都吻合，但手指末节静脉细小表浅，且血管壁较薄、血管壁压力较低。由于这特殊的解剖位置或创伤较重,因此只能吻合指动脉。最大限度地提高再植的成活率和患者的生活质量，不仅需要精湛的手术技术，而且需要护理人员对患者细心观察和护理。我科2014年1月至2015年6月为36例39指末节断指再植患者，采用指端侧方小切口放血疗法代替吻合指静脉的方法,解决静脉回流受阻的问题，防止血管危象，缩短手术时间，提高成活率，术后外形及功能恢复良好，现将术后护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组观察对象36例39指，男28例30指，女8例9指;年 龄20～55岁。均为手指末节离断伤患者。致伤原因:切割伤21例，绞伤7例，撕脱碾压伤8例。损伤手指:食指14指，中指9指，无名指11指,小指5指。受伤至手术时间30 min至5 h。

1.2 手术方法 患者仰卧位，患肢外展于手术台，采用臂丛麻醉或指神经根阻滞麻醉，常规刷洗消毒，铺巾展单，上臂气性止血带驱血止血或指根部橡皮条止血。在10倍显微镜下，对近端确定指端动脉搏动点，在动脉附近寻找神经，神经一般比动脉粗，并予以标记。断面作清创，在远断端根据近端动脉、神经相应位置寻找并标记相应的血管神经。使双侧骨折端平整，复位骨折，克氏针经指端做纵向固定。缝合两侧缘皮肤。显微镜下缝合指端神经，按标记找出动脉，清创缝合动脉。一般采用端端吻合，尽量吻合优势侧动脉血管，若指端楔形离断，功能以远，则吻合非优势侧。用11/0线间断缝合4～6针，松止血带后，观察吻合口有无波动性出血及指端血液循环情况。待指端红润，指腹张力恢复后，清创缝合，包扎缝合口，指端外露。

1.3 转归 本组36例39指中，29例31指直接成活，平均住院日14 d。7例患者(8指)由于受伤较重以及情绪不稳等，术后出现血管危象，经过积极的抢救，如静脉注射罂粟碱、增加肝素钠滴速、小切口放血等，症状仍未缓解的进行手术探查。5例5指成活，2例3指进行了坏死清创短缩。成活率为92.31%。住院期间无缝合口感染等发生。

2 术后护理

2.1 一般护理

2.1.1 环境 术后将患者安排在舒适的病房内，室温控制在23～25℃,湿度50%～60%[1]。病房中无陪护家属，限制探视时间，避免不良因素对患者的刺激及人员流动造成交叉感染。室内空气和器物每天消毒1次，地面定时用消毒液擦拭，病区禁烟。

2.1.2 体位 由于体位的改变会影响患指血流及血管动力，引起吻合血管痉挛，甚至血管内血栓形成。嘱患者平卧位绝对卧床休息7～10 d，指导患者床上大小便。用软枕将患肢抬高20～30°,减轻肢体肿胀。局部制动,其他肢体适当活动，防止长期卧床产生并发症。

2.1.3 提高局部温度 用60～100 W烤灯距离吻合口30～50 cm处照射。持续10～14天。告知患者及家属不可自行调整距离与位置。

2.2 血液循环的观察和血管危象的处理

2.2.1 血液循环的观察 血管危象是指断指再植后手术缝合口处的血管发生严重的血液循环障碍，从而危及再植组织成活的一种病理现象，包括动脉危象和静脉危象[2]。术后24～72 h内是血管危象高发期,因此密切观察患指血运情况，包括指体颜色和温度、毛细血管充盈时间、指体的肿胀程度。术后血液循环正常表现为,自然光线下手指皮肤和指甲颜色红润，再植肢体的皮肤温度应在33～35℃,与健侧相比温差在2℃以内，指腹饱满、皱纹明显,毛细血管充盈时间正常,可扪及指体远端小动脉搏动。本组7例患者(8指)由于受伤较重以及情绪不稳等，术后出现血管危象，均被及时发现。

2.2.2 血管危象的处理

2.2.2.1 动脉危象 动脉危象常表现为患侧肢体的皮温下降，与健侧温差突然相差3℃以上，皮肤苍白或灰暗，皮肤皱纹加

深并出现花斑，毛细血管充盈时间延长，指腹张力下降，欠饱满或瘪陷，指端侧方切开不出血或仅有少量暗红色血液。动脉痉挛的诱因有寒冷﹑疼痛﹑精神紧张﹑情绪低落或哭闹及吸烟等。本组2例2指发生动脉痉挛，均发生在凌晨，夜班护士巡视中发现，其中1例为同病室患者夜间开窗致室温降低所致，立即升温，加强患指保暖，以舒张血管，增加患者的舒适感。另1例为患者精神紧张、焦虑所致，立即给予有效镇静剂，疏导患者情绪，减轻烦躁。经上述处理，2例2指动脉痉挛解除，再植指成活。

2.2.2.2 静脉危象 静脉危象常表现为患指皮温逐渐下降，皮肤颜色为暗淡发紫，毛细血管充盈时间缩短，指腹张力增加，皮纹消失或变浅，出现张力性水疱，指端侧方切口出血活跃，血液先为淡紫色，后为鲜红色。静脉栓塞可因血管清创不彻底﹑血管吻合质量差或缝合皮肤过紧压迫等因素诱发。应松解纱布，保证患指无受压因素，缝合皮肤过紧时，间断拆开数针缝线，排除是否有血肿形成、血管痉挛或血管本身供应量不足等因素；必要时遵医嘱肌肉注射或静脉注射罂粟碱,酌情增加24 h维持的静脉滴注的肝素钠生理盐水的滴数；采用指端侧方小切口放血疗法代替吻合指静脉的方法,解决静脉回流受阻的问题。本组5例6指发生静脉危象，经上述处理后,3例3指成活，2例3指因损伤严重，再植指坏死，进行了坏死清创短缩。

2.3 小切口放血的护理 护理小切口放血时注意严格无菌操作，避免感染，铺无菌盘，内放置放血用的无菌物品，如消毒棉垫、棉签、无菌镊和稀释好的肝素液（NS10 mL加肝素62 500 U)，所有物品4 h更换。断指由远端局部向回心方向按摩，放血小切口应选择在再植指血管吻合处的对侧指端，切口长度0.5 cm左右，深度不超过3 mm，选择5号针头放血，避免长期放血导致切口过大，动作要轻柔，切忌多次用针头切割或任意扩大加深切口，以免损伤吻合的动脉，放出的血液为鲜红色说明有效。边放血边擦净切口周围血迹，防止血液沿再植指指体流到敷料上，与敷料粘连在一起，干结后阻断了血液的正常流动而致血管危象的发生。切口处可用肝素棉签保持湿润和渗血，避免形成血痂影响血循环。根据医嘱15～30 min用无菌针头挑拨小切口放血，使其保持渗血，观察患指出血情况，直至血运恢复红润为止。以此来保证患指循环通畅，降低指体张力[3]。然后根据血运情况缩短或延长放血时间间隔。若静脉危象仍未缓解，应进行手术探查。本组经指端侧方小切口放血疗法后静脉危象仍未缓解的有2例3指，因损伤严重，术后48 h后手术探查无意义，进行了坏死清创短缩。

2.4 用药护理 术后合理补液，维持有效循环血量。并遵医嘱合理使用抗凝、抗痉挛、抗生素药物。预防血管栓塞、痉挛及感染。

2.4.1 抗凝药物的应用 用0.9%NaCl1 000 mL+肝素钠12 500 U静脉滴入，24 h维持，常规为20 gtt/min，10 d内不发生血管危象停药，用药期间每日监测血常规、尿常规，密切观察血红蛋白及尿色、量是否正常。每日监测凝血时间，凝血时间控制在40 min以内，30～40 min内效果最好，如超过40 min不凝应遵医嘱减慢滴速，如不足20 min应遵医嘱增加滴数。密切注意患者伤口有无活动性出血、牙龈出血、鼻出血、呕血、便血、血尿等，随时监测血压、脉搏。

2.4.2 抗痉挛药物的应用 盐酸罂粟碱30 mg肌肉注射，每6 h 1次,使用10天左右。

2.4.3 抗生素的应用 断指缺血时间过长、创伤时污染严重、清创不彻底等因素均有可能造成局部感染。轻者延缓伤口愈合，重者导致血栓形成或血管破溃出血使手术失败，故应根据患者病情及细菌培养结果选择合适的抗生素，并且在各项操作中严格执行无菌操作原则和消毒隔离制度。

2.5 心理护理 患者由于突发意外,身心受到影响，对未来的工作和生活失去信心，出现焦虑和恐惧心理,而恐惧、情绪低落等因素会诱发术后动脉痉挛，影响断指再植的成活。医护人员耐心地安慰患者，向患者介绍手术的先进性和成功的实例,并让已痊愈的患者与其交流，增强其治疗信心，稳定患者情绪。本组患者均能以积极的态度和信心配合治疗和护理。

2.6 疼痛护理 疼痛可导致机体的应激反应，使机体释放的5-羟色胺、前列腺素等疼痛递质具有强烈的缩血管作用，严重者导致血管危象[4]。因此，除了消除患者紧张情绪,术后还要预防性使用止疼药。本组无一例因疼痛而导致血管痉挛的发生。

2.7 功能锻炼 术后3周内患肢以制动为主，未制动部分可做适当伸屈；术后4～6周可做适当的指间关节的主动活动；术后6～8周开始指导患者加强运动和感觉训练。

2.8 出院健康宣教 告知患者术后的注意事项 （如严禁吸烟、患手怕热、怕凉，应预防冻伤、烫伤）、换药及复诊时间（隔2～3天换药，术后6周拨除克氏针；复诊时间为术后1～1.5个月）、功能锻炼的方法等。增强患者的信心，提高其生活质量。

3 体会

手指末节离断，由于手指末节特殊的解剖位置或伤情所限，无法吻合静脉而只能吻合动脉，术后采用指端侧方小切口放血疗法代替吻合指静脉的方法,解决静脉回流受阻的问题，防止血管危象。加强基础护理、饮食护理和心理护理，营造良好的病房环境，密切观察再植指的血液循环情况，认真做好小切口放血护理、用药护理和夜间护理，尽量避免血管危象诱因的出现；科学功能锻炼，提高再植指的功能和患者的生活质量。

〔1〕万峰格，韦小玲.断指再植的临床护理体会[J].中国实用医药，2012，7（33）：197-198.

〔2〕朱桂娟．断指再植术后血管危象的原因分析及护理［J］．护士进修杂志，2012，27(3):232－233．

〔3〕顾梦华．断指再植指体的临床观察及护理体会［J］．山东医学高等专科学校学报，2013，35(1):9-10．

〔4〕叶红梅，胡利,何小燕，等.循证护理在断指再植患者术后护理中的应用价值［J］.现代中西医结合杂志,2014，23(19):2158-2159.

（2016-01-08收稿，2016-06-21修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2016.05.023

1006-9143（2016）05-0418-02

徐子月（1987-），女，护师，本科