推进诊断相关组付费需保障先行

■文／王　鹏　金昌晓　胡　牧

推进诊断相关组付费需保障先行

■文／王鹏金昌晓胡牧

按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs），是根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。按疾病诊断相关分组预付费制（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System, DRGs-PPS），是对各DRGs诊断组制定支付标准、预付医疗费用的管理机制。

关于DRGs的起源，可追溯到20世纪20年代医疗服务面临的一个实际问题——如何比较医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择。为了解决不同医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同导致难以直接比较的难题，病例组合（case-mix）概念应运而生。病例组合是将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例分类组成若干个组别，组与组间制定不同的权重反映各组特征。这样同组间病例直接比较，不同组间病例经过权重调整后再比较，即为“风险调整”。1967年, 第一代DRGs系统由美国耶鲁大学罗伯特・费特（Robert Fetter）及其团队开发，于20世纪80年代首先应用于美国老年医疗保险支付制度的改革，此后传入欧洲、澳洲及亚洲，在世界范围内广泛应用。

中国自20世纪80年代末开始关注DRGs，随后进行过大规模研究。北京市于2011年8月在6家三级甲等综合医院中进行DRGs付费制度试点，笔者以所在的北京大学第三医院为例，分篇介绍DRGs顺利推行所需的前期保障和DRGs在医院精细化管理中的作用。

DRGs的应用方式

DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。其应用方式主要有医疗费用管理和医疗服务质量绩效评价两大类。

医疗费用管理。不同病例分属于数百个DRGs，每个DRGs有不同的权重，反映不同DRGs病例花费的差别。通过权重的差异区别定价，大大减少了交叉补贴的发生。所以，DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险分担，实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”，能够有效控制费用过快增长。

医疗服务质量绩效评价。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。在国内，北京市卫生行政部门自2008年开始，就在各项医疗服务绩效评价中使用DRGs，“重点专科评价”等工作也有应用DRGs。

引入DRGs的背景

从2002年开始，北医三院（以下简称医院）“以病人为中心”的服务理念不断深化，在保证医疗质量的基础上，以“平均住院日”为突破点深挖内涵建设，通过采取流程重组、重点平台建设、技术进步等措施，提高了诊断与治疗水平，缩短了各种检查等待时间及术前等待时间，加快了术后康复，使得平均住院日逐年下降，由2000年的15.3天/人次缩短到2014年的6.18天/人次。

在平均住院日不断降低、运行效率提高的同时，临床科室诊疗水平也日益得到关注，从2009年8月起，医院将病例组合指数（CMI）纳入科室绩效考核体系。CMI是根据DRGs各组平均费用计算得到，用于评价患者疾病疑难程度的指标，属于DRGs医院医疗服务质量绩效评价中的关键指标之一。CMI指标的引入，对防止科室为单纯追求平均住院日指标的完成而刻意回避收治疑难重症患者的现象产生了一定效果。

2009年12月，医院启动临床路径试点工作。2012年5月取得阶段性成果后，医院借助临床路径系统平台，在规范化流程管理的基础上真正体现过程和环节控制。从2012年7月至2014年10月完成“临床路径系统优化工作”，着力打造既符合诊疗流程、方便临床应用，又兼顾质量监控、保障医疗安全的临床路径系统。

2011年8月，医院率先进入DRGs付费试点工作实质性操作阶段。至此，前期缩短平均住院日的改革、绩效考核体系的完善和临床路径的推广实施，为DRGs付费试点工作的顺利开展发挥了保驾护航的作用。

实施DRGs的各项保障

有效的组织保障体系为实施DRGs奠定良好基础。DRGs-PPS在北京乃至国内都属于探索和试点阶段，因此其准备和实施过程都是学习型组织的建设过程。医院按照不同研究内容成立了电子病历组、临床路径组、信息支持组、绩效考核组、标准维护组等5个工作组。同时在各临床科室指定专门负责人员，成立相应的专家组，通过建立完整的评价和分析体系不断修正实施方案。

完善成熟的临床路径是实施DRGs的必要保证。临床路径管理与DRGs付费试点工作的目的基本一致，都在于激励医院加强医疗管理、减少资源浪费、控制医疗费用，避免医患纠纷的发生。但两者各有侧重，前者偏重于提高质量，可以规范医疗服务内容和诊疗流程；后者侧重于控制费用，节省医疗资源，降低经营成本。临床路径管理与DRGs付费试点工作相辅相成，临床路径的实施可为DRGs试点工作提供医疗质量和安全上的保障，同时DRGs付费试点工作的实施促进医疗质量的进一步提高。

医院一直将临床路径管理试点作为提高医院医疗服务水平的重要工作，在实际操作中对实施效果进行评价分析，及时查找发现路径质量管理环节的缺陷和寻求解决方法，不断优化临床路径设计和诊疗流程。如针对部分病种因住院日不符致使路径变异、退出率升高的问题，提出以逻辑日替代实际工作日的设计思路，简化了路径执行节点，也减少了路径变异退出率。

确保病案首页信息的全面性、准确性和规范性。DRGs分组的依据是患者住院病案首页信息，因此，要求病历首页内容必须全面、准确。如果医生诊断填写不准确，分组时出现组别误差就会导致医保支付减少或增多，对医院或医保基金都可能造成亏损。因此医院要求所有临床科室根据本科疾病种类安排专业人员作为编码联系人，与病案科编码员共同梳理、规范临床疾病诊断，现共有29个科室30位编码联系人；医院分别针对编码联系人、临床医生举办了多场培训，内容涉及DRGs相关知识、ICD-10及ICD-9-CM-3基本概念、主要诊断选择原则等方面，共涉及30个临床科室、2274种疾病、5046个诊断名称；为了满足临床疾病诊断符合医生思维习惯及临床诊疗需要，同时满足DRGs工作对首页诊断数据准确编码的要求，病案科协同科室联系人共同完成了3985条临床常用疾病诊断编码对照工作，为日后的首页填写提供规范。

加强信息化建设。为切实加强对现有数据资源的分析利用，提高医院决策的科学性，经过多轮论证，医院借鉴商业数据分析模式(BI) 启动了医疗数据智能分析项目的建设。现已构建了侧重医院运营数据分析的数据库，针对门诊和住院运营数据的分析体系框架也已基本完成。BI体系的形成不仅为医院未来的运营决策提供了数据支撑，也有效支持了医院DRGs结算的试点工作。

作为卫生部电子病历试点单位，医院所有病房均已应用电子病历。同时，为使电子病历系统平台形式更为合理、功能更加强大，医院对系统进行了多次提升改造，满足各临床科室的个性化需求，为试点工作的顺利实施做好了技术保障工作。根据医保部门的相关规定，医院还建立了全过程监控的回收病历——录入病历首页——上传病历数据——住院处结算的DRGs上报流程，可随时进行对工作量及上报结果的统计和分析。同时，医院对电子病历系统进行开发完善，满足临床科室填报、病案科上传数据的需求，并在系统中设置功能校验，保证数据的完整及准确，为统计分析工作提供了依据。■

作者单位：北京大学第三医院