椎弓根螺钉固定联合椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体爆裂骨折

杨俊龙，赖 震，张兆飞，刘志祥

·论 著·

椎弓根螺钉固定联合椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体爆裂骨折

杨俊龙，赖 震，张兆飞，刘志祥

目的 探讨椎弓根螺钉固定联合椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体爆裂骨折的临床效果。方法 选取2012年1月～2015年1月收治的单节段胸腰段椎体爆裂骨折患者65例，其中男性31例，女性34例；年龄55～76岁，平均(62.3±4.8)岁。骨折均为高能量打击所致，所有患者合并骨质疏松症，住院期间行椎弓根螺钉固定联合椎体成形手术治疗。结果 所有患者顺利完成手术，平均手术时间(83.6±22.7)min，平均术中出血量(328.6±76.5)mL，术后平均住院时间(7.4±1.6)d；随访12～16个月，平均(13.7±2.6)个月，随访期间无严重切口感染、内固定移位或断裂以及椎旁静脉骨水泥栓塞等并发症。出院时和末次随访时患者的视觉模拟评分(VAS)明显低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时患者的健康状况调查简表(SF-36)评分明显高于术前及出院时，差异均有统计学意义(P<0.05)。术前患者平均Cobb角为(23.4±4.7)°，出院时为(5.3±1.3)°，差异有统计学意义(P<0.05);末次随访时为(6.1±2.4)°，增加(0.9±0.2)°，与出院时相比差异有统计学意义(P<0.05)。术前椎体高度压缩率为(57.5±6.9)%，出院时恢复至(96.4±3.1)%，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时为(90.8±4.0)%，丢失(5.7±1.1)%，与出院时相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论 椎弓根螺钉固定联合椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体爆裂骨折效果显著，术后并发症发生率低，可有效保持伤椎高度，值得临床推广。

胸腰椎骨折； 骨质疏松症； 椎体成形术； 内固定

骨质疏松患者在暴力作用下胸腰段脊柱极易发生骨折，其中爆裂性骨折占20%以上，大大增加治疗的难度，此类骨折非手术治疗效果差，且卧床时间长，易发生坠积性肺炎、深静脉血栓等并发症[1-2]。椎弓根螺钉固定术是目前治疗椎体爆裂骨折的首选手术方案，具有切口小、术后恢复快等优势。但研究发现，单纯应用椎弓根螺钉的患者术后存在螺钉移位的风险，联合骨水泥椎体成形术可弥补上述缺陷[3-4]。本研究选取2012年开展的椎弓根螺钉固定联合椎体成形术患者65例，旨在总结联合术式治疗骨质疏松性椎体爆裂骨折的临床效果，报道如下。

临床资料

1 一般资料

经医院医学伦理委员会同意，选取2012年1月～2015年1月收治的单节段胸腰段椎体爆裂骨折合并骨质疏松症的患者65例，其中男性31例，女性34例;年龄55～76岁，平均(62.3±4.8)岁。骨折原因：高处坠落伤15例，道路交通伤19例，重物打击伤7例，跌倒伤24例。伤椎节段：T1124例，T1219例，L114例，L28例。纳入标准：(1)患者受伤部位均有疼痛并伴不同程度的功能障碍；(2)经X线、CT以及MRI检查明确诊断为Magerl A3型单节段胸腰椎骨折且伤椎与临床症状相吻合；(3)符合手术适应证：新鲜骨折，患者预期寿命>5年且身体状况可耐受手术，非手术治疗效果差；(4)骨密度T值均<-2.5SD；(5)患者对手术知情并签署同意书。排除标准：(1)合并骨肿瘤、先天性成骨不全或甲状旁腺功能亢进等可引发病理性骨折的疾病；(2)合并神经损伤或椎管占位>40%；(3)合并严重高血压、糖尿病以及重要器官功能不全等内科慢性疾病；(4)合并神经精神类疾病无法完成随访或随访时间<12个月。

2 治疗方法

2.1 术前准备 所有患者入院后给予吸氧、心电监护、补液等一般处理并完善相关辅助检查，冰敷受伤部位，合并疾病请相关科室会诊，待患者病情稳定后予以手术。

2.2 手术方法 患者取俯卧位，腹部悬空，全麻插管，常规消毒铺单，麻醉成功后以伤椎为中心作后正中切口，逐层切开皮肤、皮下和筋膜，剥离骶脊肌直至充分暴露伤椎及上下椎板、关节突和棘突等解剖结构。根据终板损伤部位确定进针点，于伤椎上下两椎体分别置入2枚椎弓根螺钉。放置连接棒，利用手术床使患者腰椎后伸，通过后路内固定将伤椎撑开，C型臂X线机下观察复位效果，满意后行椎体成形术。用椎弓根锥子开路，顺孔道将骨水泥穿刺套管置入，C型臂X线机下确认其进入椎体前中1/3。用19～21℃调制聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥1min至拉丝形态，用注射器抽吸后注入椎体，X线下监测骨水泥到达椎体后壁时停止注射，注射量不超过5mL。注射时注意速度缓慢均匀，避免骨水泥过量渗入椎体后缘，注射完毕后通过正侧位X线观察骨水泥分布范围，确定椎体周围静脉无骨水泥栓塞后于其凝固前旋转穿刺套管4圈，分离两者，冲洗切口，留置引流管，逐层缝合。

2.3 术后处理 术后常规补液，预防感染2d，给予抗骨质疏松治疗，卧床休息，遵医嘱进行腰背肌功能训练。至术后6周拍摄胸腰椎正侧位X线片，确定内固定无移位后在家属陪同下佩戴支具下床活动。

3 观察指标及测量方法

(1)治疗一般情况：手术时间、术中出血量、术后住院时间以及并发症情况；(2)术前、出院时和末次随访时VAS评分和SF-36得分；(3)术前、出院时和末次随访时的Cobb角和椎体高度压缩率。Cobb角是伤椎上一正常椎体上终板切线与下一正常椎体下终板切线的夹角[5]。伤椎原始前壁高度=(伤椎上位椎体前壁高度+伤椎下位椎体前壁高度)/2，椎体高度压缩率=伤椎前壁高度/伤椎原始前壁高度×100%[6]。

4 统计学处理

结 果

1 一般情况

所有患者顺利完成手术，手术时间61～116min，平均(83.6±22.7)min；术中出血量260～430mL，平均(328.6±76.5)mL；术后住院时间6～9d，平均(7.4±1.6)d。随访12～16个月，平均(13.7±2.6)个月，随访期间无严重切口感染、内固定移位或断裂以及椎旁静脉骨水泥栓塞等并发症。

2 治疗前后VAS评分及SF-36评分比较

术前、出院时和末次随访时VAS评分及SF-36评分均符合正态分布。出院时和末次随访时患者的VAS评分明显低于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。末次随访时患者的SF-36评分明显高于术前及出院时，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前后VAS评分及SF-36评分比较

VAS评分：t术前VS出院时=13.886，P=0.021；t术前VS末次随访时=14.726，P=0.017。SF-36得分：t术前VS出院时=4.427，P=0.040；t术前VS末次随访时=7.498，P=0.034；t出院时VS末次随访时=3.910，P=0.046

3 治疗前后Cobb角及椎体高度压缩率比较

术前、出院时及末次随访时Cobb角及椎体高度压缩率数据均符合正态分布。出院时患者Cobb角明显低于术前，差异有统计学意义(t=29.9，P<0.05)，与出院时相比，末次随访时患者Cobb角平

均增加(0.9±0.2)°，差异有统计学意义(t=3.5，P<0.05)。出院时患者椎体高度压缩率明显高于术前，差异有统计学意义(t=41.5，P<0.05)，与出院时相比，末次随访时平均丢失(5.7±1.1)%，差异有统计学意义(t=8.9，P<0.05)，见表2。

表2 治疗前后Cobb角和椎体高度压缩率比较±s)

Cobb角：t术前VS出院时=29.925，P=0.002；t术前VS末次随访时=25.818，P=0.002；t出院时VS末次随访时=3.545，P=0.046。椎体高度压缩率：t术前VS出院时=41.460，P=0.001；t术前VS末次随访时=33.662，P=0.001；t出院时VS末次随访时=8.922，P=0.028

4 典型病例

患者男性，66岁。交通事故致腰背部疼痛伴活动障碍。诊断：T12椎体爆裂骨折，行椎弓根螺钉固定联合椎体成形术，手术顺利，术后功能恢复良好。见图1。

a b c d e f

图1 a.术前侧位X线片； b.术前MRI; c.术后腰椎正位X线片; d.术后腰椎侧位X线片; e.术后1年腰椎正位X线片； f.术后1年腰椎侧位X线片

讨 论

胸腰段骨折通常指T11～L2节段发生的骨折，从解剖学角度来看，此段椎体的小关节突的关节面由冠状面转换成矢状面，构成人体正常生理弯曲，胸椎相对固定而腰椎活动较大使该部位成为脊柱骨折的好发部位[7]。此外，高龄患者往往合并不同程度的骨质疏松，大大增加了爆裂性骨折的发生概率[8]。椎弓根螺钉固定术、椎体成形术(PVP)及椎体后凸成形术(PKP)是目前手术治疗椎体骨折的三种常用方法，前者具有微创、手术简单以及术后恢复快等优势，但合并骨质疏松症的椎体爆裂性骨折，骨密度下降直接导致螺钉抗屈性和抗拔出力大大降低，椎体无法达到良好复位，即使术后即刻复位满意，随着时间延长，术后椎体高度压缩率和Cobb角也不断丢失，严重影响治疗效果及患者生活质量[9]。后两者是应用骨水泥的代表性方法，以往多用于骨肿瘤切除后的治疗，研究发现作为填充材料，其用于骨质疏松性骨折患者可显著提高骨强度及内固定效果，但骨水泥可经骨折端入血，单纯行PVP或PKP发生椎旁静脉骨水泥栓塞的概率较高，将椎弓根螺钉固定术与其联合应用可减少骨水泥用量，增加安全性[10]。本研究使用的PMMA骨水泥材料强度远高于传统CSC和CPC骨水泥强度，且拥有良好的生物相容性[11]。

从本次研究的结果来看，所有患者顺利完成手术，平均手术时间(83.6±22.7)min，平均术中出血量(328.6±76.5)mL，术后平均住院时间(7.4±1.6)d，平均随访(13.7±2.6)个月，期间无严重切口感染、内固定移位或断裂以及椎旁静脉骨水泥栓塞等并发症。出院时和末次随访时患者的VAS评分明显低于术前(P<0.05)。末次随访时患者的SF-36评分明显高于术前及出院时(P<0.05)。出院时患者Cobb角明显低于术前(t=29.9，P<0.05)，与出院时相比，末次随访时患者Cobb角平均增加(0.9±0.2)°，差异有统计学意义(t=3.5，P<0.05)。出院时患者椎体高度压缩率明显高于术前(t=41.5，P<0.05)，与出院时相比，末次随访时平均丢失(5.7±1.1)%，差异有统计学意义(t=8.9，P<0.05)，与柳超等[12]的研究结果一致。与传统单纯跨伤椎椎弓根螺钉固定术相比，笔者认为联合术式具有以下优势：(1)缺乏骨水泥填充的伤椎复位后内部较为空虚，不仅生物力学性质较差，而且将大部分应力集中于螺钉，大大增加其移位、畸形及折断的概率；(2)本研究所选病例均无神经压迫症状，单纯螺钉固定术后椎体易发生塌陷，对神经产生压迫，即严重手术相关并发症，需要二次手术松解，大大增加患者痛苦；(3)骨水泥支撑伤椎可大大缩短上下固定的范围，降低对周围组织的损伤；(4)联合椎体成形术可增加后凸矫正率，在提供了脊柱即刻稳定同时提高了术后疼痛的缓解率。本研究仍存在以下不足：(1)未将手术适用范围同骨密度值量化，可能对某些轻度骨质疏松患者造成过度医疗；(2)改变椎体成形术与椎弓根螺钉固定术的术中顺序可否提高手术效率或疗效，仍需作进一步探究。

综上所述，椎弓根螺钉固定联合椎体成形术治疗老年骨质疏松性椎体爆裂骨折效果显著，与单纯螺钉固定相比具有更高的生物力学稳定性，且术后并发症发生率低，可有效保持伤椎高度，值得临床推广。

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(本文编辑： 郭 卫)

Transpedicular fixation combined with vertebral plasty in the treatment of senile thoracolumber burst fracture

YANGJun-long,LAIZhen,ZHANGZhao-fei,LIUZhi-xiang

(Huadu Hospital Affiliated to Southern Medical University,Guangzhou 510800,China)

Objective To explore the effect of transpedicular fixation combined with vertebral plasty in the treatment of senile thoracolumber burst fracture. Methods Sixty-five cases of senile thoracolumber burst fracture treated in our hospital from Jan.2012 to Jan.2015 were selected. There were 31 males and 34 females,aged from 55 to 76 years,with an average of (62.3±4.8) years. All fractures were caused by high energy shock and suffered from osteoporosis. They were treated with transpedicular fixation combined with vertebral plasty. The clinical data was analyzed. Results All operations were performed successfully. The average operation time was (83.6±22.7)min; the average bleeding volume was (328.6±76.5)mL;and the average postoperative hospitalization time was (7.4±1.6)d. There was no serious complication during the follow-up period. The postoperative VAS scores were significantly lower than preoperatively(P<0.05); the postoperative SF-36 scores were significantly lower than preoperatively(P<0.05). The average Cobb angle after operations was (5.3±1.3)°,which was significantly lower than preoperatively[(23.4±4.7)°,P<0.05]; the Cobb angle at the end of follow-up was (6.1±2.4)°,which was (0.9±0.2)° higher than immediately after surgery. The vertebral height compression ratio after operation was (96.4±3.1)%,which was higher than preoperatively (57.5±6.9)%. The vertebral height compression ratio was (90.8±4.0)% at the end of follow-up and was decreased by(5.7±1.1)% when compared with the value at discharge. Conclusion The effect of transpedicular fixation combined with vertebral plasty in the treatment of senile thoracolumber burst fracture is excellent with low complication rate and can effectively restore vetebra height. It is worth clinical application.

thoracolumbar fracture; osteoporosis; vertebral plasty; internal fixation

1009-4237(2016)12-0713-04

510800 广东 广州,南方医科大学附属花都医院

刘志祥，E-mail:yanzi07912@126.com

R 681.5

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.003

2016-03-14；

2016-03-31)