快速诊断规则在诊断青年踝关节扭伤是否合并骨折的临床价值探讨

庞显伦，卢成康

·短篇论著·

快速诊断规则在诊断青年踝关节扭伤是否合并骨折的临床价值探讨

庞显伦，卢成康

目的 探讨快速诊断规则(Ottawa ankle rules,OAR)在诊断青年踝关节扭伤合并骨折中的准确性，并评估其对隐匿性骨折的临床实用价值。方法 选择2010年6月～2014年12月就诊的足踝扭伤患者93例，其中男性78例，女性15例；年龄19～26岁，平均23.4岁。所有患者首先采用OAR检查，均接受足踝X线检查，结果阴性症状较重者行CT检测。结果 93例患者中OAR阳性者38例，影像学结果显示36例患者伴有骨折(X线确诊34例，CT确诊2例)，4例OAR阴性而疼痛持续，X线确诊伴有骨折。总体敏感性、特异性、阳性诊断率和阴性诊断率分别为85.7%、100.0%、89.5%、92.7%。结论 OAR规则在急性踝关节损伤相关的骨折诊断中敏感性和特异性均较高，且可能检测X线不可见的隐匿性骨折。

踝关节损伤； 骨折； OAR； 诊断； 青年

快速诊断规则(ottawa ankle rules,OAR)是Stiell等[1]提出的用体格检查排除踝关节损伤伴骨折的方法，目前已经在国外多个国家的临床试验中证实其具有较高的敏感性和较好的特异性[2-4]。但是该诊断标准是否也适应于中国人，尤其是踝关节扭伤高发的青年人群是否也适用，目前国内鲜见类似报道。本研究立足于该诊断规则在青年中的应用，回顾性分析该规则在诊断青年踝关节扭伤的敏感性和特异性。此外，在实际临床诊断过程中，一些隐匿性骨折不易被X线发现，体格检查在诊断这类骨折中发挥着重要的作用。本研究的另一个目的是探讨该诊断规则在青年隐匿性踝关节骨折中的应用价值。

临床资料

1 一般资料

选择2010年6月～2014年12月就诊的足踝扭伤患者93例，其中男性78例，女性15例；年龄19～26岁，平均23.4岁。纳入标准：(1)年龄18～50岁；(2)扭伤后至入院72h内；(3)非开放性损伤；(4)患者神志清楚配合查体。排除标准：(1) 年龄<18岁或>50岁；(2)损伤后已明确诊断；(3)有开放性伤口需要及时处理；(4)患者拒绝体格检查，或不配合检查；(5)患者昏迷或者神志不清。所有参与研究者均被告知并签署患者知情同意书。

2 检查方法

2.1 Ottawa Ankle Rules(OAR)规则 按照OAR标准进行体检，具有下列表现之一者可疑骨折：(1)在内踝尖至胫骨远端6cm的后内侧面有骨压痛；(2)在外踝尖至腓骨远端6cm的后外侧面有骨压痛；(3)扭伤后即刻及在急诊室内均不能自行站立行走4步以上。

2.2 诊断方法 本项研究持续四年半，所有就诊患者均为首次接受诊断以及治疗，均由5年以上骨科从业经验的医生进行，且所有医生均接受培训、了解OAR的诊断程序。诊断程序详见图1。所有病患均在接受OAR快速诊断以后进行常规的X线检查，进一步了解该方式的诊断敏感性和特异性。隐匿性骨折的诊断依靠CT检查。

图1 诊断流程图,如图所示，患者首先接受OAR快速诊断规则诊断，然后按照以上流程得出OAR的敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值

2.3 数据搜集与分析 OAR预测的结果与X线片结果比较得出OAR诊断踝关节扭伤伴骨折的敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值，同时OAR预测隐匿性骨折诊断的敏感性、特异性、阳性预测值与阴性预测值并与CT检查结果比较。

3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件包进行统计学处理,配对资料采用t检验，计数资料采用卡方检验或者Fisher精确概率值检验,P<0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

在93例患者中OAR阳性者38例(40.9%)，且均接受影像学检查确定诊断。X线发现34例患者伴发骨折，CT发现2例存在骨折。在OAR阴性的55例患者中影像学检查发现4例患者伴有骨折。总体敏感性、特异性、阳性诊断率和阴性诊断率分别为85.7%、100.0%、89.5%、92.7%。在所有93例中影像学发现38例患者伴发骨折(40.9%)。

讨 论

由于青年好动的天性，急性踝关节扭伤成为常见的疾病。在世界范围内急性踝关节扭伤占急诊科患者的6%～12%，其中约15%的患者容易伴发踝足关节骨折[5-6]。由于是否伴发骨折，其治疗方法大相径庭，治疗方法不当容易给患者造成身体和精神上极大的创伤。因此在有效的最短时间内鉴别是否伴发骨折显得尤为重要。传统的诊断方法为踝关节的X线检查，该方法敏感性和特异性较高，但是由于只有部分患者伴有踝关节或足部骨折。因此全面的X线筛查显得不必要，同时浪费医疗资源[7]。

为减少不必要的放射暴露以及节约医疗资源，Stiell等[1]提出了OAR快速诊断原则，用于协助指导骨科医生判断踝关节扭伤患者是否需要行X线检查以明确是否伴发踝关节或足部骨折。迄今为止该原则已经在全世界范围内大量推行，甚至纳入了医学院校教程。大量的临床试验证明该原则能够有效地减少患者的放射暴露以及节约医疗资源[8-10]，笔者前期的实验也证明了该方法可能减少患者的放射暴露，且具有较高的敏感性和特异性[11]。

有报道认为OAR在诊断踝关节扭伤是否伴有骨折的敏感性接近100%[12]。但是笔者发现该规则诊断踝关节扭伤是否伴有骨折的敏感性仅为85.7%(38/42)，与其他报道有区别，笔者认为出现这种区别的原因在于：首先本研究针对的特定病患群体为青年，而其他的报道针对的群体为普通的所有踝关节扭伤的患者；其次，该规则的诊断过程中存在大量主观因素，不同人对于疼痛耐受性的不同以及身体代偿能力的不同，会导致一定的实验结果的误差。最后，本研究纳入的病例数有限，亟待更大规模、多中心的临床试验。而本研究在特异性、阳性预测值、阴性预测值方面分别得出96.5%、94.7%、96.4%，与其他报道类似。

踝关节扭伤伴发隐匿性骨折常常因X线不能够很好地显示而被临床医师忽视，对患者造成极大的伤害，如何更好更经济地预测隐匿性骨折也是骨科医生亟待解决的一个难题。据报道OAR快速诊断原则能够很好地预测隐匿性骨折。在本次研究中根据OAR快速诊断原则，预测了2例踝关节扭伤伴发隐匿性骨折。因此，笔者认为OAR快速诊断原则联合放射检查能够很好地检查出隐匿性骨折，使得该类患者不会被漏诊，为临床诊断踝关节扭伤伴发隐匿性骨折提供了新的思路。

总之，本临床试验选择高等医学院校医院的青年学生或职工患者，患者依从性高，能很好地配合医师的一序列检查诊断治疗活动，并能如期复查，医师能准确寻找或联系到患者(受试者)，医患关系非常和谐。OAR快速诊断原则能够很好地预测踝关节扭伤伴发骨折甚至隐匿性骨折，能够很好地减少放射暴露，节约医疗资源以及病患负担，值得临床进一步推广。但是由于OAR诊断中与患者因素，包括患者的文化程度、社会地位、经济状况、心理因素以及疼痛的耐受性等有关，可能会导致一定的假阳性或假阴性率的出现，从而出现误诊或漏诊情况。因此要求专科医生在运用该原则处理该类患者时更加耐心，甚至重复检测以减少假阳性或假阴性的出现。此研究时间跨度为四年半，但样本量较少，研究对象局限在单中心，对数据的准确性和判断必然存在统计误差，后期可按照此方法联合其他单位进行多中心研究，这样可信度必然会提高。就此研究而言，对指导依从性和医患和谐的骨科门诊工作显然不失指导意义。

[1] Stiell IG,Greenberg GH,McKnight RD,et al.Decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries: refinement and prospective validation[J].JAMA，1993，269(9):1127-1132.

[2] Wang X,Chang SM,Yu GR,et al.Clinical value of the Ottawa ankle rules for diagnosis of fractures in acute ankle injuries[J].PLoS One，2013，38(4):22-28.

[3] Dowling SK,Wishart I.Use of the Ottawa Ankle Rules in children: a survey of physicians’ practice patterns[J].CJEM,2011，13(5):333-338.

[4] Dowdall H,Gee M,Brison RJ,et al.Utilization of radiographs for the diagnosis of ankle fractures in Kingston,Ontario,Canada [J].Acad Emerg Med,2011，18(5):555-558.

[5] Can U,Ruckert R,Held U,et al.Safety and efficiency of the Ottawa Ankle Rules in a Swiss population with ankle sprains[J].Swiss Med Wkly,2008，138(19-20):292-296.

[6] Hopkins M.A comparative analysis of ENP’s and SHO’s in the application of the Ottawa ankle rules[J].Int Emerg Nurs，2010，18(4):188-195.

[7] Cockshott WP, Jenkin JK, Pui M. Limiting the use of routine radiography for acute ankle injuries[J].Can Med Assoc J,1983，129(2):129-131.

[8] Salazar L,Best TM,Hiestand B.Incomplete documentation of elements of Ottawa Ankle Rules despite an electronic medical record[J].Am J Emerg Med,2011，29(9):999-1002.

[9] Boutis K,Constantine E,Schuh S,et al.Pediatric emergency physician opinions on ankle radiograph clinical decision rules[J].Acad Emerg Med,2010，17(7):709-717.

[10] Knudsen R,Vijdea R,Damborg F.Validation of the Ottawa ankle rules in a Danish emergency department[J].Dan Med Bull，2010，57(5):41-42.

[11] 孟世平，庞显伦.快速诊断规则用于鉴别足踝扭伤有无骨折的临床分析[J].中国综合临床，2012,28(9)：967-968.

[12] Bessen T,Clark R,Shakib S,et al.A multifaceted strategy for implementation of the Ottawa ankle rules in two emergency departments [J].BMJ,2009，12(9)：339-346.

(本文编辑： 郭 卫)

The clinical application value of Ottawa ankle rules in diagnosis of the existence of fracture in young patients with ankle sprain

PANGXian-lun1,LUCheng-kang2

(1.Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University,Luzhou 646400,China; 2.Department of Orthopedics,People’s Hospital of Mianning,Mianning 615600,China)

Objective To explore the accuracy of Ottawa ankle rules(OAR) in the diagnosis of fracture in young patients with ankle sprain, and evaluate its clinical significance in occult fracture. Methods Ninety-three patients with ankle sprain were selected from Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Southwest Medical University between Jun.2010 and Dec.2014. There were 78 males and 15 females,with age ranging from 19 to 26 years(mean,23.4 years). All patients were detected with OAR and ankle X-ray,and patients with severe negative symptoms by X-ray received CT scan. Results Among the 93 patients,38 cases were positive for OAR,and imaging results showed that 36 cases were accompanied with fracture(34 cases diagnosed by X-ray and 2 cases by CT),4 cases with negative symptoms and continuous pain were diagnosed as fracture by X-ray. The overall sensitivity,specificity,positive diagnostic rate and negative diagnostic rate were 85.7%,100.0%,89.5%,92.7%,respectively. Conclusion OAR shows a high sensitivity and specificity in the diagnosis of acute ankle joint injury-related fracture,and they may detect occult fracture which is invisible by X-ray.

ankle injuries; fracture; OAR; diagnosis; adolescent

四川省泸州市科技局-西南医科大学联合资助项目[2015LZYD-S05(10/12)]

646400 四川 泸州，西南医科大学附属中医医院(庞显伦)； 615600 四川，凉山州冕宁县人民医院骨科(卢成康)

1009-4237(2016)12-0742-03

R 684

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.12.011

2016-01-07；

2016-02-04)