腹腔镜微创保胆取石术与开腹保胆取石术治疗胆囊结石临床对比研究

聂姬锋 周 林 赵 凯 胡 魁 李 勇 严 斌 谭群亚

腹腔镜微创保胆取石术与开腹保胆取石术治疗胆囊结石临床对比研究

聂姬锋 周 林 赵 凯 胡 魁 李 勇 严 斌 谭群亚

腹腔镜；保胆取石术；胆囊结石

胆囊结石在我国发病率在8%～10%左右[1]，女性发病率高于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。胆囊结石治疗方法主要有两种：传统的胆囊切除术（开放式、小切口、腹腔镜）以及保胆取石术（微创、开腹）[2]。目前关于采用什么手术方式治疗胆囊结石是胆道外科的讨论热点[3-4]。传统的胆囊切除术是治疗胆囊结石的“金标准”，但是随着人们对胆囊功能研究的发现，胆囊切除后会引起多种不良影响，保留胆囊治疗胆结石的呼声日益增加。研究显示，腹腔镜微创疗法较开腹手术治疗具有安全、痛苦少、创伤小、恢复快等明显优势，在保胆取石术中效果显著[5]；因此腹腔镜微创保胆取石术有望成为临床治疗胆囊结石的优先选择。为了进一步探讨腹腔镜微创保胆取石术临床价值和优势，本文回顾我院微创外科腹腔镜保胆取石术治疗40例胆囊结石的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

2012年5月—2015年7月期间在我院接受治疗的胆囊结石患者共82例，其中40例接受腹腔镜微创保胆取石术，42例接受开腹保胆取石术。所有患者术前均行B超检查结石部位、数量和病变情况，所有患者均具有手术治疗的指征，并排除拒绝手术的病例，且满足如下条件：（1）胆囊功能正常，B超显示胆囊壁光滑无明显增厚，壁厚≤4mm[6]；（2）胆囊收缩功能试验显示收缩功能良好（B超测定空腹与脂肪餐后2h胆囊收缩≥30%）[4]；（3）无胆管结石及上腹手术史；（4）单发胆囊结石或多发胆囊结石数目＜3个且直径＜3cm。根据不同的术式以及患者的意愿分为微创组40例，女16例，男24例，年龄23～65岁，平均（38.2±5.3）岁；结石直径（2.6±0.2）cm；单发结石22例，多发结石18例；合并高血压病1例，糖尿病2例，贫血2例。开腹组42例，女14例，男28例，年龄24～63岁，平均（39.3±6.2）岁；结石直径（2.4±0.5）cm；单发结石26例，多发结石16例；合并高血压病3例，糖尿病2例，贫血2例。两组别患者年龄、性别、结石情况、合并症等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2 治疗方法

微创组患者常规气管插管行静吸复合麻醉，平卧位。在脐下做10mm弧形切口，置10mm Trocar，建立人工气腹，维持压力12～14mmHg。置入腹腔镜探查，分别在剑突下和右锁骨中线肋缘下置10mm Trocar和5mm Trocar[7]。按照胆囊底的在腹腔内的位置，插入带线细直针，将胆囊牵引至腹前壁且固定，根据胆囊结石的大小切开胆囊底、体交界处。从右锁骨中线肋缘下的5mm Trocar插入胆道镜，观察胆囊内情况并取出结石，放于标本袋内。确保胆囊结石完全取出并见清亮的胆汁从胆总管至胆囊管流入胆囊，然后用4-0可吸收线缝合胆囊。将腹腔内积液彻底吸净，排出CO2气体，依次拔出Trocar，闭合腹壁戳孔。开腹组患者经气管插管全身麻醉，平卧位。采用右肋缘下斜切口，逐层打开腹腔将胆囊底牵引至并固定于切口处，根据胆囊结石的大小切开胆囊底，将胆囊内胆汁彻底吸净后注入生理盐水使手术视野清晰。插入胆道镜充分取出胆囊内结石，并要求见清凉的胆汁流入胆囊内。4-0可吸收线缝合胆囊，充分吸出腹腔积液并逐层关闭腹腔。两种术式均不放置引流管。

观察指标：记录两组患者手术时间、术后排气时间、术后住院时间、术后饮食恢复时间、住院费用、并发症发生率、术后止痛剂使用情况，两组患者出院后进行门诊随访。

统计学方法：使用SPSS18.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，组间比较采用t检验，计数资料比较应用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组患者手术效果比较 82例均手术成功。与开腹组比较，微创组所用平均手术时间长17.8%、平均住院费用高22.1%，但是患者术后胃肠道相关机能恢复时间缩短36.4%、疼痛剂使用比例平均减少65.6%、术后平均住院时间减少53.6%，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

3.2 两组术后并发症发生率比较 微创组40例术后发生切口感染和脐周感染各1例，并发症发生率5.0%。开腹组423例术后发生切口感染3例，腹腔内出血2例，盆腔积液2例，粘连性肠梗阻1例，并发症发生率19.0%。开腹组并发症发生率显著高于微创组（P＜0.05）。

表1 两组患者手术效果比较（±s）

表1 两组患者手术效果比较（±s）

注：与开腹组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别微创组开腹组例数40 42手术时间（min）69.4±9.8** 58.9±8.7术后排气时间（min）18.9±5.6* 24.5±10.3术后住院时间（天）5.2±2.1* 11.2±6.8术后饮食恢复时间（h）25.3±6.7* 39.8±5.2术后止痛剂使用例数11** 32住院费用（元）8233±786** 6743±689

3.3 随访结果 微创组平均随访13个月，开腹组平均随访11个月，两组随访期间B超复查未见结石复发，且胆囊功能试验显示胆囊功能良好。

4 讨论

胆囊结石是普外科的临床常见疾病，发病率高，且呈逐渐上升的趋势[8]。自19世纪末德国Langencuch医生[9]提出“温床学说”后，胆囊切除术逐渐成为胆囊结石治疗的“金标准”。然而研究表明，胆囊切除术后可出现多种并发症，如腹胀、腹泻、消化不良、结肠癌发病率增高等[10]。对胆囊的功能深入研究发现，胆囊除具备浓缩、储存胆汁的功能，还具备调节内分泌和免疫等多种功能；并不是所有的胆囊结石患者都需要将胆囊切除，对胆囊功能良好的患者保胆取石术得到越来越广泛的应用[11]。

保胆取石术主要有微创保胆取石术和开腹保胆取石术两种术式。开腹保胆取石术需要在右肋缘下做4～6cm的切口，再将胆囊切开，插入胆道镜取净胆结石。该术式因为在肉眼下取石常有“盲区”，从而使得微小结石不能被发现导致胆囊内结石残留率高，即所谓的“高复发率”；且具有创伤大、恢复慢等劣势。微创保胆取石术使用腹腔镜联合胆道镜取石，具有创伤小、疼痛程度轻、相关机体功能恢复快等优势[12]。微创保胆取石术通过腹腔镜进入腹腔，然后应用先进的纤维内镜技术，取出胆囊内的结石，从而保留具有功能的胆囊，尽可能保护患者的组织和器官，是继腹腔镜胆囊切除术之后的又一大进步。腹腔镜微创保胆取石术因其可以避免胆囊切除后的各种并发症和不良影响而发展迅速[13]。文献[14]报道，较早开展的开腹直视下保胆取石术存在一定的复发率，术后复发率高达30.0%～43.2%。随着腹腔镜、内镜技术的发展以及临床应用，可以直接看到肝内外胆管和胆囊腔内黏膜，在直视下可以清楚地将结石和息肉彻底取出，显著降低结石的残留率，据报道内镜微创取石术治疗胆囊结石复发率仅为5.39%[13，15]。腹腔镜微创保胆取石术与开腹保胆取石术相比较具有安全、痛苦少、创伤小、胃肠功能恢复快、并发症发生率低、疼痛剂使用比例少等优势[12]，正被广泛应用于胆囊功能完整的胆囊结石。

本组资料显示，微创组40例患者术后均恢复良好，与开腹组相比具有如下优势：（1）手术创口小，胃肠相关机能恢复快，术后疼痛剂使用比例低；（2）术后并发症发病率低；（3）住院时间缩短等；与陈安平等[16]报道一致。此外，腹腔镜微创保胆取石术危险系数低，不会出现传统胆囊切除术因胆囊切除导致的免疫功能降低，从而极大地降低并发症发生的可能。因此，在住院费用增加有限的情况下，腹腔镜微创保胆取石术在疗效、预后以及并发症等方面明显优于开腹保胆取石术。

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（收稿：2016-01-16 修回：2016-02-20）

浙江省中西医结合医院微创外科（杭州 310003）

谭群亚，E-mail：951516999@qq.com