心电图QRS波终末变形对急性下壁心肌梗死患者预后的影响

周慧成

心电图QRS波终末变形对急性下壁心肌梗死患者预后的影响

周慧成

急性下壁心肌梗死；QRS波终末变形；预后

体表心电图是急性心肌梗死（AMI）最常用的诊断方法，通过ST段抬高导联数或ST段抬高振幅可判断AMI时心肌缺血程度、梗死范围和预后。近年来心电图上QRS波终末变形的临床意义日益引起重视。心电图上QRS波是心室除极过程中产生的波形，QRS终末变形可能反映心室肌早期除极过程或病变心室肌晚期复极过程。国外有研究[1－2]表明，QRS终末变形的急性心肌梗死患者猝死风险增加。本研究通过回顾性分析80例急性下壁心肌梗死患者入院时的心电图，探讨Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群终末变形与患者预后的关系。

1 临床资料

1．1 一般资料 2008年2月—2013年6月我院心内科住院确诊的急性下壁心肌梗死患者86例，男55例，女31例，年龄42～78岁，平均（57．35±14．87）岁。根据入院后首份12导联心电图QRS波终末变形情况，分为观察组（首份心电图有QRS波终末变形)和对照组(首份心电图无QRS波终末变形）。两组性别、年龄、吸烟情况、合并症（高血压病、糖尿病、高血脂症等）比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

1.2 QRS波终末变形标准[3－4]（1）在ST段抬高、T波直立的基础上，以rS波为主的导联上S波消失；（2）在ST段抬高、T波直立的基础上，以qR波为主的导联出现J点抬高（≥1/2R波振幅）；（3）上述变化发生在≥2个相邻肢体导联或胸导联。均符合2007 年ESC/ACCF/AHA/WHF制定的“急性心肌梗死”诊断标准[5]。

1.3 入选标准 （1）临床症状：发作性心前区(或胸骨后)压榨性疼痛，病程＜12h，持续时间＞20min；（2）肌钙蛋白（cTnI）升高，超过参考值上限10倍以上，连续观察有动态变化；（3）心电图显示：Ⅱ、Ⅲ、aVF至少两个导联ST段抬高≥1mm；（4）无溶栓禁忌证。排除：（1）心电图显示左、右束支传导阻滞或室内传导阻滞，预激综合征，Q－T间期延长，心室肥大者；（2）再发急性心肌梗死者；（3）起搏器植入术后者；（4）心脏瓣膜病或先天性心脏病者；（5）严重的全身性疾病；（6）发病时间超过12h者；（7）临床资料不全者。

1.4 治疗方法 所有患者入院后均常规检测心电图、心肌酶谱和肌钙蛋白的动态变化。按急性心肌梗死的扩冠、抗凝、防猝死等治疗原则给予硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、抗血小板聚集的药物及他汀类降脂药物等治疗，同时予以降血压降血糖等合并症的治疗。静脉溶栓之前一次性嚼服阿司匹林肠溶片0．3g，氯吡格雷0．3g，并予普通肝素5000U静脉推注。采用尿激酶静脉溶栓治疗，溶栓治疗失败者视病情给予补救经皮冠状动脉介入术（PCI）或行择期PCI治疗。

表1 两组患者一般资料比较（例）

表2 两组患者心电图比较[例（%）]

表3 两组患者并发症和左心功能比较[例（%）]

1.5 观察指标 观察两组入院时和溶栓2h后记录心电图变化情况和心肌酶谱；住院期间并发症情况（心力衰竭、心源性休克、室性心动过速或心室颤动、心动过缓或房室传导阻滞等心律失常）及住院期间死亡数；彩色多普勒超声心动图仪检查出院时左心功能、左心室射血分数（EF）。随访1年观察两组患者再发心肌梗死情况及病死率。

心源性休克的诊断需符合以下两个条件[6]：（1）收缩压降至80mmHg以下，至少持续30min，心率＞120次/min，有心音低钝、脉搏细弱无力等心输出量降低的表现；（2）有意识模糊、反应迟钝，皮肤苍白，四肢湿冷，尿量减少（＜20mL/d）等末梢循环不良的症状。

1.6 心电图记录与测量 采用12导联心电图机记录，心电图记录纸速25mm/s，电压10mm/mv。心电图记录时各导联都在同一固定位置，固定两名有经验的心电图医师测量分析心电图。在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的J点测量ST段抬高的幅度（∑ST），以ST段抬高幅度最大的导联为准；静脉溶栓2h后，测量ST段抬高幅度最大的导联，以ST段下降幅度超过50%做为再灌注成功的标准，即ST段回落（STR）[7]。

1.7 统计学方法 应用SPSS13．0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s） 表示，采用t检验；计数资料比较采用卡方检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心电图变化比较 两组患者开始出现症状到静脉溶栓的时间、补救PCI和择期PCI方面差异无统计学意义（P＞0．05）。入院时，观察组患者ST段抬高幅度（∑ST）明显高于对照组（P＜0．01）；溶栓2h后，观察组∑ST仍明显高于对照组（P＜0．01）；观察组ST段回落少于对照组，差异有统计学意义（P＜0．05）；观察组CK－MB峰值明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01）。见表2。

2.2 两组并发症和左心功能比较 观察组住院期间室性心律失常、三度房室传导阻滞及心源性休克发生率、死亡率高于对照组（P均＜0．05），左室射血分数低于对照组（P＜0．01）。见表3。

2.3 两组随访1年后临床事件发生情况 随访1年，观察组与对照组再发心肌梗死分别为7例（24．13%）、4例（8%），差异有统计学意义（P＜0．05）；观察组与对照组分别死亡3例（10．34%）、1例（2%），差异有统计学意义（P＜0．05）。

3 讨论

以往急性下壁心肌梗死患者的预后主要依靠体表心电图ST－T动态演变过程来判断，常用指标有坏死性Q波出现的导联数，ST段抬高幅度及抬高导联数。Birnbaum等[3]在1993年首次发现急性前壁心肌梗死的患者心电图QRS波终末变形对患者的预后有重要的影响。近年研究[8－9]表明，QRS波终末变形对急性心肌梗死患者预后评估比以往人们经常使用的心电图ST段抬高幅度及导联数可能更有价值。

本研究结果显示,入院时观察组ST段抬高的幅度（∑ST）明显高于对照组（P＜0．01）；溶栓2h后，观察组∑ST仍明显高于对照组（P＜0．01）；观察组ST段回落少于对照组（P＜0．01）。说明QRS波终末变形患者入院时病情较无QRS波终末变形者严重。静脉溶栓治疗后早期ST段回落是预测心肌缺血再灌注的有力指标，而观察组患者静脉溶栓2h后ST段回落不良，说明患者早期心肌缺血再灌注不良。冠状动脉完全闭塞后，如果能早期实现再灌注，特别是2h之内，濒死的心肌能得到完全的挽救，不会发生永久性损害，反之亦然。因此，观察组患者由于早期心肌缺血再灌注不良，住院期间并发症和死亡率高，随访1年后再发心肌梗死率也增高。观察组CK－MB峰值明显高于对照组（P＜0．01），说明QRS波终末变形的急性下壁心肌梗死患者梗死面积大，导致住院期间室性心律失常、三度房室传导阻滞、心源性休克的发生率高于对照组。

关于QRS波终末变形的机制目前尚未完全阐明，Feldman等[10]通过动物实验证明，蒲肯野纤维在急性冠状动脉闭塞时，其传导速度受缺血缺氧影响较小，而在心肌长期严重缺氧时，其传导延迟，电活动受损，这可能导致面向缺血区的QRS波终末向量可能被背离缺血区的其它电活动所抵消，体表心电图表现为R波振幅增高而S波振幅降低或消失，因此心电图出现QRS波终末变形。也有研究认为，QRS波终末变形可能与侧支循环的状态密切相关。心肌梗死时，冠状动脉出现急性完全闭塞，只能依靠侧支循环来维持缺血区的心肌供血，如果侧支循环丰富，则心肌细胞存活相对较多，QRS波群的终末部分不会变形反之，则心肌细胞存活少，QRS波群终末部分出现变形[11]。

综上所述，心电图观察QRS波终末变形为一项无创、费用低且采集方便及时的检查方法，具有较好的使用价值。由于静脉溶栓治疗即使溶栓成功，冠状动脉也不是完全畅通，部分可能存在残余狭窄，尤其是易发生出血等严重并发症；相比之下，PCI可能比静脉溶栓更有优势。急性下壁心肌梗死患者在早期通过观察心电图是否存在QRS波终末变形，尽快对患者预后做出正确判断，有助于患者选取最佳的再灌注治疗方法，对改善患者心功能，提高生存质量及降低远期并发症具有重要意义。

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（收稿：2015-06-08 修回：2015-08-10）

浙江省武义县第一人民医院心电图室（武义 321200）