骨折手术后静脉血栓栓塞症的预防

○南昌大学二附院骨科教授 主任医师 章征源

骨折手术后静脉血栓栓塞症的预防

○南昌大学二附院骨科教授 主任医师 章征源

静脉血栓栓塞症是多发性骨折及骨科大手术后常见的并发症。它包括深静脉血栓形成和肺栓塞，其中三分之二为深静脉血栓，三分之一为肺栓塞。一项研究表明，半数以上的住院患者存在静脉血栓栓塞症风险。欧洲的统计调查发现，每年因静脉血栓栓塞症死亡的人数超过了患艾滋病、乳腺癌、前列腺癌和交通事故死亡的人数之和。

随着我国居民生活水平的提高，静脉血栓栓塞症发生率远低于西方人群的陈旧观念已经发生了改变。国内多个医疗单位参与的全球多中心抗凝药物Ⅲ期临床试验报告提示，国内人群接受全髋关节、全膝关节置换手术后静脉血栓栓塞症、肺栓塞发生率或死亡率与西方人群并无差异。特别是随着人口老龄化的逐步加剧，接受关节置换手术或严重多发骨折、创伤、脊柱骨折、脊髓损伤的人群不断增加，发生静脉血栓栓塞症的病例数量都在逐步上升。

骨科大手术是静脉血栓栓塞症的极高危因素之一。同时，一些有下列情况的人也容易发生问题，如高龄，创伤，既往有静脉血栓栓塞症病史、肥胖，瘫痪，制动，术中应用止血带、全身麻醉、中心静脉插管，慢性静脉瓣功能不全，以及少见的原发性因素如抗凝血酶元缺乏症等。危险因素越多，发生静脉血栓栓塞症的风险就越大。当伴有这些因素的人群进行骨科大手术时，危险系数更高。

老年人骨科手术及多发性创伤后静脉血栓栓塞症的预防与治疗已成为骨科临床工作中面临的重大挑战。高龄老人骨科大手术后，严重创伤（下肢、骨盆骨折）、脊髓损伤制动的患者尤应注意。还有高血压、高脂血症、肥胖、糖尿病及动脉硬化患者，亦可增加发生静脉血栓栓塞症的风险。

我国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南中提出了以下预防方法。

1.基本预防措施：①手术操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤；②规范使用止血带；③术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；④常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身，尽早进行早期功能锻炼和下床活动，做深呼吸及咳嗽动作；⑤术中、术后适度补液，多饮水，避免脱水；⑥建议患者改变不良生活方式，不吸烟、不饮酒、控制血糖和血脂等。

2.物理预防措施：利用机械原理，促使下肢静脉血流加速，减少滞留血液，降低术后下肢深静脉血栓形成的发生率。医务人员应采用物理与药物联合方式预防。

3.药物预防措施：临床医生既要预防患者栓塞，又要尽可能减少出血风险，达到所谓平衡。药物有几类，这里介绍两种：①低分子肝素：它可根据患者体重调整剂量，皮下注射，使用方便，严重并发症较少，较安全，一般无需常规血液学监测；②高选择性因子Xa直接抑制剂：利伐沙班，为口服片剂，应用方便，能显著减少静脉血栓发生，而不增加出血风险。

医生要根据患者不同疾病、有无药物绝对禁忌症或相对禁忌症等具体情况来选定药物，术前、术后何时应用，都要严格按照规定进行。

总之，老年人平时就要注意控制体重、血糖及血脂等，加强适合自身条件的各种锻炼；在卧床生病及手术后，要加强四肢的主动和被动活动，多翻身，尽量使静脉血栓栓塞症不发生或少发生。

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