强震后检伤分类及医疗需求的研究进展

陈 博 综述 侯世科，高宏伟 审校

强震后检伤分类及医疗需求的研究进展

陈 博 综述 侯世科，高宏伟 审校

近年来强震频发，造成大量人员伤亡和严重的经济损失，考验着医学救援、防疫与灾后重建的能力。笔者总结强震后医疗救援中检伤分类及医疗需求方面经验教训，为进一步改进与加强灾后应急医学救援响应提供参考。

地震；医学救援；检伤分类；伤病谱

汶川、玉树等地震的发生使得我国意识到强震后卫生应急体系处理紧急突发事件的局限性和薄弱性，以及加强和完善我国应急响应卫生体系建设的必要性和迫切性。震后高速有效的检伤分类有助于实现医学资源利用的最大化；探索和掌握强震后人员伤亡规律有助于科学合理地配置医疗资源，是降低受灾群众伤残率和病死率的有效途径。为进一步改进和加强我国强震后应急医疗救援响应能力，笔者查阅相关文献，就近年来强震后检伤分类与医疗需求的经验教训作一综述。

1 检伤分类

强震发生后，短时间内伤者众多、伤情复杂、可用资源不足是医疗救援的首要难题之一。一线救援人员必须在有限时间内评估复杂的伤情，通过检伤分类可建立一种治疗优先标准，快速辨别危重伤员并进行医疗资源的优先分配。检伤分类的主要目的是区别伤员后送目的地，院前侧重于伤员的流向问题，可根据伤情决定伤员分级后送到后方三级综合性医院或普通医疗单位[1]。因此，科学的、标准的现场检伤分类，是决定震后病死率与致残率的关键因素之一[2]，现就国内外救援现场常用的检伤分类法与相关问题作一介绍。

1.1 多发伤创伤严重度评分法（abbreviated injury scale-injury severity score,AIS-ISS） 目前，国际上广泛使用的AIS-ISS被公认为危重伤评估最准确的评分方法，对单一部位伤员可用AIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤和复合伤者必须结合使用[3]。AIS-ISS评分从解剖学方面全面评估创伤情况，且与创伤严重度的相关性较好，有实用价值，目前已广泛应用于创伤临床和研究工作。但是，由于AIS-ISS相对操作复杂、费时，以及每处创伤区域只取AIS的最大分值,故难以精确区分单一伤与多发伤，故不适用于大规模救援分检，尤其不适用于突发强震后的应激创伤评估。

1.2 START分类法 START分类法即简单（simple），分类（triage），快速（rapid），治疗（treatment）。该方法始于1983年，改良于1994年，现场对伤病员能否行走、活动、循环及意识进行评估，其优点是简单、快速，整个分类过程＜60 s，目前在国际医学救援领域应用较为普遍。汶川地震发生后，我国参照START分类法制订了《汶川地震现场检伤方法和分类标准》对伤病员进行检伤分类[4]；孙海安等[5]对START分类法与ISS评分所得结果进行比对，其泊松相关值为0.969，表明START分类法分类准确性与可信度很高。

1.3 CRAMS评分 CRAMS评分法是根据患者的生理情况应用于院外或急诊室内的一种评分方法,评定的范围包括循环（circulation）、呼吸（respiration）、胸腹部（abdomen）、活动（motor）和语言（speech）五个方面，命名来自以上五个方面的首字母。该方法在救援现场能有效区分严重与一般创伤伤病员。张开伟等[6]研究认为CRAMS评分对于大批量地震伤员的检伤分类，判断预后及提高抢救成功率有重要指导意义。徐燕等[7]认为CRAMS评分不仅适用于一般院前急救，还适用于成批伤员的分拣以及判断早期监测急救复苏的有效性。薛娇婧等[8]通过分析三种创伤评分对于芦山地震伤员在一线医院的院内检伤分类应用价值，得出CRAMS评分的相关性更好，更适用于院内急诊的快速检伤分类。

1.4 其他 地震后一线救援人员可根据伤员年龄、全身基础病情况、受伤到救治的间隔时间结合创伤评分等情况，预估伤员住院时间，根据床位占有率将患者转运至后方医院[9]。在伤员的检伤分类中，不管何种方法，颜色标识基本统一，灾害现场救治优先级依检伤分类分为四级，以颜色区分：第一优先，重伤员（红色）；第二优先，中度伤员（黄色）；第三优先，轻伤员（绿色）；最不优先，伤势严峻且生存渺茫的人员（黑色）。有学者提出在标识为“黑色”中增设“蓝色”表示期待救治的伤员，给其以人道主义慰藉，并设专门场所安置及救治[10]。灾害现场与医院检伤最大的不同在于，医院以无生命征象者为处理优先级，而灾害救援现场则以红色为主。

通过科学的检伤分类可提前识别危重症伤员，减少伤员滞留时间，降低不良事件的发生率和病死率[11]。一种好的评分法能够有效降低治疗延误与过度治疗，有利于快速准确地将伤员分类救治及安全转运[12,13]。但所有评分方法都有各自的特点与不足，在实际运用中仍需结合救援者自身临床经验与伤病员的具体情况综合选择评分方法，以进一步降低误诊率和病死率，提高救治效率。

2 医疗需求

2.1 救援现场 研究震后人员伤亡和疾病谱随时间变化的特殊规律，针对疾病种类、受伤部位、伤情严重程度等诸多因素，按照分级救治原则，合理配置医疗救援力量，避免卫生资源闲置与浪费，使医疗救援更加及时高效[14]。

2.1.1 疾病谱变化规律 历经多次强震后，众多学者对于地震早期伤病发生特点做了大量针对性研究，规律概括如下：（1）地震的巨大破坏和各种继发性灾害瞬间产生大批量伤员，震后72 h内伤病员数量激增且危重伤病员多，伤情基本为病死率相对较高的外伤，多数伤员将在这一时间段决定预后转归或死亡，被称为应急医疗救援的“黄金时间”，有举足轻重的意义[15]。刘爱兵等[16]以巴基斯坦和印尼两次国际救援中救治的疾病种类为依据，分析震后3～37 d疾病谱变化规律,指出强震后灾害救援早期多以外伤为主，而中后期则以内科疾病或传染性疾病为主。（2）震后损伤以机械性损伤为主，四肢损伤多见，骨折最为常见。地震时，人体受到建筑物倒塌等直接机械力损伤，占地震伤的95%～98%[17]。据唐山和汶川两次大地震资料统计分析，骨折占伤员总数的55%～65%，四肢伤达40%～50%，其次以胸背部、脊柱、颅脑损伤和软组织伤（包括周围神经损伤）占12%～32%，粉碎性骨折，尤其胫腓骨骨折多见[18]，这与文献[19]报道的汶川与玉树地震的伤情数据结论分析相似。骨折等机械性损伤的发生与地震时伤员的位置有密切关系，仰卧或侧卧位则易发生骨盆和肋骨骨折，站立或坐立时易发生脊柱骨折。伤情构成比例亦受地震发生的时间、地质地貌，建筑物类型等客观因素的影响[20]。（3）感染发生率高[21]，创伤应激激发引起全身炎性反应综合征，导致机体免疫功能下降，机体易感性升高，特殊感染如气性坏疽感染的发生率比往常显著增高[22]。

2.1.2 早期常用医疗技术及药品配置 对地震早期常用的应急医疗救治技术进行适宜的选择，便于平时对救援队组织针对性专项技术训练[23]。刘蓉蓉等[24]结合国内几次强震相关数据，对地震早期伤病实施分类管理，总结地震早期伤病谱，构建了地震应急医疗队适宜技术指标体系，包括紧急气管切开术、心肺复苏术、通气术、新生儿复苏术、开颅减压术、包扎止血术、血管结扎术、呼吸支持术及抗休克治疗技术，救援医疗队的应急药品配置应考虑到疾病谱随时间、地区的变化及实用性等因素。汶川地震时，孟激光等[25]分析所在医疗队救援用药情况与前文“感染发生率高”规律相吻合，在地震早期以外伤伤口感染性疾病为主，抗感染药物使用前五位的依次是：左氧氟沙星，头孢哌酮／舒巴坦，甲硝唑，头孢唑啉钠及青霉素；震后恢复期感染性疾病以非外伤感染性疾病为主，抗感染药物使用前五位的依次是：头孢哌酮／舒巴坦，左氧氟沙星，阿奇霉素，头孢唑啉钠及青霉素。龙虹宇等[21]通过对芦山地震伤员统计分析得出，在震后24 h伤员急救中，急需大量补液以补充血容量，用药以生物制品和调节水电解质及酸碱平衡类为多；震后48～72 h，伤员手术增多，麻醉药品达峰值，抗感染类药物的使用增多，消化系统用药量增加，其中抗感染类药物在震后7 d达峰值；震后第2周，伤员不断康复出院，药品使用逐级回落。

2.2 防病防疫 灾后防病防疫工作与医学救援同步进行。汶川地震后，总结得出“政府主导、依靠科学，立足本地力量、整合外援力量，实施全覆盖和广泛爱国卫生运动下的群防群控”的灾后卫生防疫策略，确保大灾之后无大疫，并在芦山地震救援中得到进一步的应用与提升[26]。

由于震区临时安置点的过度拥挤与通风不足，增加了通过呼吸道飞沫传播的某些传染病（如麻疹、白喉、百日咳、脑膜炎与急性呼吸道感染等）的暴发风险，确保不间断提供安全饮用水是减少甲肝、戊肝及伤寒等水源性疾病暴发最重要的预防措施[27]。定期进行环境的清洁与消毒，科学区分灾区与疫区，合理使用消杀灭药品，减少不必要的资源浪费和对灾区环境的二次污染，及时清理医疗废物和生活垃圾，维持诊疗区域环境清洁，防止蚊蝇的滋生对灾区防病防疫意义重大[28]。强化预警与传染病疫情巡查，各临时医疗救助点伤员如有发热伴呼吸道症状或出疹、急性黄疸、水样便腹泻和食物中毒等症状需及时汇总上报，科学开展群体性预防接种，加强疫苗针对性疾病的监测并做好失效疫苗的处理。

感染的预防与控制应与伤员的救治同步开展，临时搭建帐篷时应做好合理布局与预检分诊，诊疗区域尽量做到分区诊疗与护理，将感染伤员与非感染伤员、门诊与住院及留观伤员分开安置，生活区与诊疗区、生活用品与医疗用品分开放置，以减少交叉感染。注意手部卫生是控制医源性感染最简单有效并且经济的方法，同时也在救治过程中最容易被忽视，是发生交叉感染的危险因素之一[22]。总之，在地震伤员医疗救治中加强消毒与隔离等感染措施监管，及早开展传染病疫情风险评估和水质、食品监测，重点人群接种疫苗，完善灾区卫生防控应急报告系统，对于灾区防病防疫具有举足轻重的作用[22,29]。随着遥感技术，地理信息系统，卫星定位系统等新技术逐步应用于灾后疫情监测、预警，为灾后科学救援与防疫工作提供了可靠的依据，使灾后传染病防控能力得到了进一步提升[30]。

2.3 灾后康复

2.3.1 功能康复 强震后伤员常见损伤包括四肢骨折及截肢、脑外伤、脊髓损伤等。由于灾后缺乏医务人员给予伤员及家属康复指导，加上伤员自身康复意识相对缺乏，以及震后居住环境重建、康复设施不足等因素，导致康复训练停滞，从而引发关节活动度降低、骨折延迟愈合与肌肉废用性萎缩等众多并发症，严重影响伤员日常行为能力，降低其生活质量，为伤员回归家庭与社会造成了很大阻力。刘思佳等[31]调查四川大学华西医院收治的208例芦山地震伤员的康复需求，结果表明94.23%的伤员运动、平衡功能出现障碍，日常生活活动能力降低；80%以上伤者出现疼痛症状；9.62%感觉异常与呼吸障碍。车萤等[32]统计得出雅安周边一线医院入院收治的122例芦山地震伤员中，112例需继续强化康复医疗；同期华西医院收治的66例伤员中，65例需要继续康复治疗。研究表明康复医学的早期介入与个性化规划对于地震伤员的康复大有裨益[33]，相关科室协作开展早期康复医疗，为地震伤员制定个性化的康复治疗方案，救治与康复两手抓，有助于提高伤员的临床疗效，缩短治疗时间，预防并发症改善预后。在骨科与康复科医师指导下尽早离床活动、步行及上下楼梯等康复训练,可有效地改善全身血液循环，提高肌耐力和心肺功能，减少坠积性肺炎、深静脉血栓、泌尿系统等并发症以及加强伤员康复自信心[34]。

2.3.2 心理康复 在伤员的心理康复方面，要对强震后伤员尤其是伤残人员频繁出现错觉幻觉、回避态度及警惕性增高等疑似创伤后应激障碍症状高度重视[35]。对于女性、丧亲、在地震中被掩埋等高危创伤后应激障碍发病人群，应给予必要的心理辅导，积极其关注心理障碍，规避自杀风险[36,37]。张彩云等[38]利用抑郁自评量表与焦虑自评量表对155例玉树地震伤员进行问卷调查，结果显示伤员抑郁和焦虑情绪的发生率分别为87.09%和53.55%。康复治疗与心理支持的早期介入且贯穿始终,对促进地震伤员骨折愈合、脊髓损伤恢复，改善运动功能和提高生活自理能力极为有利[33,39]。与此同时救援人员在参与救灾的过程中，自身的心理问题也应引起高度重视[40]，必要时采取积极手段缓解心理压力，以正确心态面对工作与未来[41]。

3 展 望

强震后如何科学组织不同级别的医疗救援队伍迅速到达指定地域，结合不同灾害伤病谱特点迅速展开规范化救治程序，科学按比例分配不同专业的专家及时赶赴灾区或收治医院；如何对专业救援队伍与志愿者等非政府组织进行调配与管理；如何标准化收集伤亡数据，包括往往被忽视的营救过程中不良操作导致受伤信息等，这些都是我国地震应急医疗救援正在或者亟待解决的关键问题。因此，在强震后快速提高应急反应速度与搜救能力，建立高效的、可操作性强的地震灾害医疗救援应急预案是至关重要的。结合灾后科学检伤分类与伤情评估、疾病谱、卫生防疫及心理康复等卫生需求的实际情况，建立科学的灾害评估体系与实时的救援灾害反馈系统，改善现场伤员分拣和转运流程，合理的安排与调度医疗资源，“集中伤员，集中专家，集中资源，集中救治”救治危重症，更高效、更经济地达到抗震救灾作用的目的。

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（2016-01-12收稿 2016-03-03 修回）

（责任编辑 潘奕婷）

Research progress on triage and medical demands after destructive earthquakes

CHEN Bo,HOU Shike,and GAO Hongwei.Institute for Disaster and Emergency Rescue Medicine,Affiliated Hospital to Logistics University of Chinese People’s Armed Police Force,Tianjin 300162,China

GAO Hongwei,E-mail:gaohongweibj@163.com

Heavy casualties and serious economic losses had been caused by destructive earthquakes in recent years of China,and it tested the capacity of medical relief,epidemic prevention and post-disaster reconstruction.The author summarized experiences of triage and medical demands during medical assistance work,with an aim to provide reference for further improvement and strengthen of postdisaster emergency medical relief response.

earthquake;medical assistance;triage;injury spectrum

R129

10.13919/j.issn.2095-6274.2016.04.010

国家自然科学基金（71473264，71533008）；

武警后勤学院附属医院基金（FYM201409）

陈 博，硕士研究生在读，E-mail:372421987@qq.com

300162 天津，武警后勤学院附属医院救援医学研究所

高宏伟，E-mail：gaohongweibj@163.com