上消化道黏膜下肿瘤的超声内镜诊断价值及内镜下治疗效果

孙 晔 杨维忠

上消化道黏膜下肿瘤的超声内镜诊断价值及内镜下治疗效果

孙 晔 杨维忠

上消化道黏膜下肿瘤(SMT)是来自上消化道壁非上皮性间叶组织的一类肿瘤，包括平滑肌瘤、间质瘤、神经源性肿瘤、脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等。超声内镜(EUS)是目前针对消化道隆起性病变，特别是SMT的诊断和鉴别诊断的重要手段，同时为治疗方法的选择提供了较为精确可靠的依据及指导。内镜下治疗已成为黏膜下肿瘤治疗的首选[1]，不仅可减少医疗成本，还可减轻患者的痛苦及提高治疗率。本研究回顾了102例内镜诊断为黏膜下肿瘤的患者的EUS诊断、内镜下治疗及病理检查结果，旨在探讨EUS对上消化道SMT的诊断价值及内镜下治疗效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究选取海南省农垦总医院消化内镜中心自2012年6月至2015年5月期间经电子胃镜检查初步诊断为上消化道SMT的患者102例，其中有91例表现为腹部不适、腹胀、纳差、反酸、嗳气等非特异性消化道症状，余11例无明确不适临床症状，于健康体检时发现。患者均于术前行血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图和X线胸片检查，未发现手术禁忌证。入选患者中，男、女各51例，年龄12～75岁，平均年龄(48.6±20.8)岁；食管病变48例，胃部病变51例，食管多发SMT 1例，食管胃窦并发SMT 1例，胃多发SMT(胃体+胃底)1例，无十二指肠病变患者。两位手术医生均有10年以上的消化内镜操作经验，并从事EUS检查和内镜下治疗工作5年以上。所有患者均签署知情同意书，本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 常规内镜及EUS诊断标准

常规内镜下通常可见SMT表面覆盖黏膜光滑，呈丘型或半球形向腔内隆起，基底部宽大，边界不明确，直径多在2 cm以内，肿瘤较大时可见桥型黏膜皱襞，用活检钳夹住并牵拉覆盖黏膜时，其可在肿瘤表面移动，或用闭合的活检钳推顶肿瘤，其可在黏膜下移动。消化道管壁的EUS图像显示：黏膜层和黏膜表面所产生的界面波相当于从内到外第一层的高回声带；黏膜的肌层相当于第二层的低回声带；黏膜下层相当于第三层的高回声带；固有肌层相当于第四层的低回声带；浆膜层和浆膜外组织所产生的界面波相当于第五层的高回声带。

1.3 内镜下治疗方法

本研究中应用了内镜黏膜下剥离术(ESD)、单纯套扎术、结扎剥离术及开窗术。ESD对于黏膜肌层、黏膜下层的肿瘤或直径为2～3 cm的肿瘤较为适用，可对病灶进行完整剥离。单纯套扎术对于固有肌层的肿瘤或直径为0.5～1.2 cm的肿瘤较为适用，通过负压吸引，释放橡皮圈，将病灶根部结扎。结扎剥离术适用于位置较深的肿瘤，以防剥离术造成穿孔的可能及易于穿孔后修补。开窗术适用于囊肿切除。切除的组织标本行病理学检查，部分加行免疫组织化学检查。术后1个月随访电子胃镜。1.4 主要仪器设备

应用Fujinon电子胃镜NG366A024，PENTAX超声内镜EG-3870KT(超声频率为7.5 MHz和10 MHz)，采用水囊或水囊加浸泡法详细记录病变部位、大小及声像图特征。内镜切除术应用高频650电刀、圈套器、透明帽、COOK公司6连发静脉曲张橡皮套扎器、Olympus钛夹、肾上腺素、亚甲蓝等。

2 结果

2.1 EUS检查结果

根据EUS检查中截取的肿瘤图像测量其大小，102例患者的肿瘤平均直径为7.46 mm，99例患者的肿瘤所在部位及层次详见表1。另外，1例食管多发SMT患者的肿瘤分别位于黏膜下层和固有肌层，1例食管胃窦并发SMT患者的肿瘤分别位于黏膜肌层和黏膜下层，1例胃多发SMT患者的肿瘤均位于固有肌层。

表1 EUS检查显示肿瘤所在部位及层次/例

2.2 病理检查结果

本研究中切除标本经组织病理学检查，结合部分免疫组织化学检查。102例患者中共有81例获得病理检查结果，详见表2。其余患者中有3例因组织高温变形而无病理结果，13例因采用套扎术而无病理结果，1例因拒行免疫组织化学检查而不能明确诊断，1例因术中未见瘤体而无病理结果。另外1例食管多发SMT患者的肿瘤均为平滑肌瘤，1例食管胃窦并发SMT患者的肿瘤分别为平滑肌瘤和囊肿，1例胃多发SMT患者的肿瘤均为平滑肌瘤。

表2 病理检查结果显示肿瘤性质及所在部位/例

2.3 EUS诊断与病理诊断的符合率分析

平滑肌瘤的EUS图像一般呈低回声，内部回声均匀，起源于黏膜肌层、黏膜下层，少数位于固有肌层，向腔内突出，少数内部回声欠均匀，可无回声，但包膜完整，见图1。间质瘤的EUS图像一般呈低回声，常呈梭形或椭圆形，起源于第四层，与肌层低回声带延续，病灶边界清楚，包膜光滑，不向周围浸润生长，内部回声均匀，见图2。异位胰腺的EUS图像多位于黏膜下层，呈低回声或混合回声，膜完整，周围有黏膜层的堤样隆起，见图3。脂肪瘤的EUS图像提示其常位于黏膜下层，呈密集的高回声，在SMT中回声最高。神经源性肿瘤缺乏特征性表现，其EUS图像多呈低回声，位于黏膜肌层和黏膜下层。

本研究中102例患者中共有81例获得病理结果，其中72例EUS病变起源的判断与病理结果一致，其余患者中有3例EUS提示病变累及消化道壁第二层的平滑肌瘤的患者术后病理显示仅为黏膜层的增生性息肉，2例EUS提示病变累及消化道壁第三层的间质瘤的患者术后病理显示为黏膜层的胃体腺增生和黏膜慢性炎，还有4例EUS提示病变累及消化道管壁第二层和第三层的间质瘤患者术后病理显示已累及第四层，因而EUS判断病变起源与病理总符合率为88.9%(72/81)，其中EUS对位于食管病变起源与病理总符合率为95.7%(44/46)，EUS对位于胃病变起源与病理总符合率为80%(28/35)。对于EUS诊断与病理诊断符合率的分析中，EUS诊断间质瘤17例、平滑肌瘤54例、异位胰腺8例、囊肿1例、脂肪瘤1例。结合病理结果，EUS诊断SMT性质的阳性预测值(PPV)为86.4%(70/81)，其中诊断间质瘤的PPV为64.7%(11/17)，诊断符合率为91.4%；诊断平滑肌瘤的PPV为90.7%(49/54)，诊断符合率为88.9%；诊断异位胰腺的PPV为100%(8/8)，诊断符合率为100%。其中1例EUS诊断位于食管黏膜下层的平滑肌瘤，术后病理证明为神经鞘瘤；1例EUS诊断位于食管黏膜固有肌层的平滑肌瘤，术后病理证明为间质瘤；2例EUS诊断位于食管黏膜下层的间质瘤，术后病理证明为平滑肌瘤；2例EUS诊断位于胃黏膜固有肌层的间质瘤，术后病理证明为平滑肌瘤。脂肪瘤、囊肿的样本量较少故不作统计。

图1 平滑肌瘤 A 普通胃镜下表现 B EUS图像

图2 胃底间质瘤 A 普通胃镜下表现 B EUS图像

图3 胃窦异位胰腺 A 普通内镜下表现 B EUS图像

2.4 内镜下治疗结果

本研究选取了符合适应证的82例患者行ESD，其中1例术中因未发现瘤体而终止手术，2例未完整切除瘤体，考虑穿孔的可能而终止手术，其余79例均成功完整切除瘤体，有效治愈率为96.3%(79/82)。其中4例术中发生穿孔，穿孔发生率为4.9%(4/82)，1例立即予钛夹闭合，另3例转外科行腹腔镜修补术，后随访均未发生严重并发症。某些特殊部位的肿瘤，如胃底与贲门交界部位，且直径>3 cm的肿瘤，预期行ESD因空间较小、视野受限、需要内镜反转操作，增加了操作难度及时间，且是出血的独立危险因素[2]，故符合上述条件的13例患者采用了套扎术。本研究中选取了4例肿瘤位于固有肌层的患者行结扎剥离术。此外，1例食管多发SMT患者采用了剥离术，1例食管胃窦并发SMT患者分别采用了剥离术和开窗术(胃窦囊肿)，1例胃多发SMT患者分别采用了剥离术(胃体肿瘤)和套扎术(胃底肿瘤)。

3 讨论

EUS对于SMT起源的判断，本研究结果与国内类似研究的结果相近[3]。国外有学者不仅将EUS作为判断SMT起源的诊断方法，也应用其来判断肿瘤的性质，结果显示与病理诊断的符合率为82.9%[4]，本研究结果86.4%与之相近，但有国内类似研究的结果高达99.6%[5]。有研究证明EUS对上消化道间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺的诊断准确率较高，但对病理明确为神经鞘瘤、鳞腺癌、血管瘤、增生性息肉、炎性改变等病变在术前不能判断，对于较小SMT的诊断准确率亦不高，且EUS对于肿瘤性质诊断的准确率与肿瘤所在层次有关[6]。此外，本研究中EUS提示明确为SMT且手术切除而病理未明确肿瘤性质的患者，考虑可能与手术技术和病变过小及病理切片等因素有关。

本研究中82例患者行ESD,其中79例成功，再次证明ESD是一种治疗SMT的有效方法。2006年Lee等[7]首先应用ESD术治疗胃固有肌层消化道SMT。虽然出血和穿孔仍是ESD治疗胃肠道间质瘤的主要并发症，但经积极对症治疗后可治愈[8]。本研究中有11例位于胃固有肌层的间质瘤患者，7例采用ESD，其中4例发生穿孔，发生率远高于Zhou等[9]的研究结果(15%)，提示发生于固有肌层肿瘤的ESD难度较高，但仍不失为治疗的有效方式[10]。有研究选取13例SMT患者(2.3～10 mm)行单纯套扎术，其中10例肿瘤位于胃底固有肌层，1例肿瘤位于胃体固有肌层，2例肿瘤位于贲门黏膜肌层，虽然单纯套扎术操作简单，推广度高，且可避免ESD易伴发出血和穿孔的并发症，但难以避免无病理结果的缺点[11]。本研究中4例位于胃固有肌层的间质瘤患者(3.8～12.8 mm)采用结扎剥离术[12]，均成功完全剥离瘤体并得到病理学确诊。因ESD术中高频电刀的灼烧及肿瘤本身较小，故有3例(5～6.4 mm)因组织高温变形而无病理结果。另有1例因术中未发现瘤体而终止手术，该例患者的EUS提示为位于胃体黏膜下层的平滑肌瘤，考虑可能是因为在麻醉下手术中注射了肌松剂导致瘤体未明显暴露。

1 常琳琳, 张开光, 张明黎, 等. 上消化道黏膜下肿瘤的诊治和随访[J]. 世界华人消化杂志, 2016, 24: 765-774.

2 侯晓佳, 李兆申. 内镜黏膜下剥离术治疗消化道疾病的疗效及安全性分析[D]. 第二军医大学, 2012.

3 郭花, 盛剑秋, 金鹏, 等. 超声内镜对消化道黏膜下肿物的诊断价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2014, 31: 508-512.

4 Ji F, Wang ZW, Wang LJ, et al. Clinicopathological characteristics of gastrointestinal mesenchymal tumors and diagnostic value of endoscopic ultrasonography[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2008, 23(8 Pt 2): e318-e324.

5 于洪波, 戴林, 李爱萍, 等. 超声内镜对2886例上消化道隆起性病变诊断和治疗价值分析[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2015, 24: 1437-1439.

6 张静, 黄凯莉, 丁士刚, 等. 超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤的诊断价值[J]. 中国微创外科杂志, 2016, 16: 385-389.

7 Lee IL, Lin PY, Tung SY, et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria layer[J]. Endoscopy, 2006, 38: 1024-1028.

8 杨莉, 李胜昔, 徐美东, 等. 内镜黏膜下剥离术及全层切除术治疗胃黏膜下肿瘤的临床疗效分析[J]. 中国内镜杂志, 2015, 21: 37-41.

9 Zhou PH, Yao LQ, Qin XY. Endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal tumors:a report of 20 cases[J]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2008, 11: 219-222.

10 Bialek A, Wiechowska-Kozlowska A, Pertkiewicz J, et al. Endoscopic submucosal dissection for treatment of gastric subepithelial tumors (with video)[J]. Gastrointest Endosc, 2012, 75: 276-286.

11 陈斌, 陈白莉, 吴晖, 等. 超声内镜指导内镜套扎治疗消化道黏膜下肿瘤的研究[J]. 中山大学学报, 2013, 34: 235-239.

12 郭瑾陶, 刘治军, 潘坤, 等. 内镜下结扎剥离术在切除胃固有肌层来源小肿瘤中的应用价值初探[J]. 中华消化内镜杂志, 2011, 28: 549-554.

(本文编辑：林磊)

570100 海口，海南医学院附属第二医院全科医学科(孙晔)；570100 海口，海南医学院附属第二医院消化内镜中心(杨维忠)

杨维忠，Email: ywz_2002@163.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.015

2016-04-15)