胆管支架置入在内镜下十二指肠乳头腺瘤切除术中的应用

沈永华 曹 俊 邹晓平 王 雷

胆管支架置入在内镜下十二指肠乳头腺瘤切除术中的应用

沈永华 曹 俊 邹晓平 王 雷

十二指肠乳头肿瘤在临床上较少见，尸检时发现率仅为0.04%～0.12%[1]。近年来随着内镜技术的发展，十二指肠乳头肿瘤的检出率呈上升趋势，其中以腺瘤最为常见。十二指肠乳头腺瘤的传统治疗方式为胰十二指肠切除术和肿瘤局部切除术，但分别因高死亡率和高复发率使得疗效不能令人满意[2]。内镜下十二指肠乳头切除术(ESP)由于创伤小、并发症少、术后生存质量高等优势，逐渐成为十二指肠乳头腺瘤的主要治疗方式。胆管炎是ESP的并发症之一，常规置入胆管支架可能降低术后胆管炎的发生，但并未得到公认。因此，本研究收集并分析了接受ESP的病例，旨在评估胆管支架置入对ESP术后并发症发生的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究收集了在2007年8月至2015年10月期间在南京大学医学院附属鼓楼医院内镜中心接受ESP治疗的70例患者，内镜切除前超声内镜均提示病变局限于十二指肠黏膜层或黏膜下层，术前腔内超声、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查均提示病变未侵犯胰胆管。纳入标准：(1)年龄≥18

周岁且首次接受治疗；(2)内镜下观察病灶边界规则、质地柔软，无溃疡、自发性出血等恶性征象；(3)病理活组织检查为良性。最终纳入52例患者，将其分为胆管支架置入组18例和对照组(未行胆管支架置入)34例。所有入组患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 对患者基本资料的统计与分析 对两组患者的基本资料进行统计分析，包括性别、年龄、瘤体大小、置入胆管支架的直径和长度、是否行胰管支架置入及是否行胆管造影等。

1.2.2 手术方法与器械 术中采用Olympus JF-260V型十二指肠镜、ERBE EIO200D高频电发生器、SSD-α5超声内镜、UM-DG20-31R腔内超声和SD-210U-25圈套器等器械。患者取俯卧位，切除前予地西泮10 mg或在全麻下进行手术，必要时予东莨菪碱20 mg肌注。在病灶周围行黏膜下注射，将病灶基底部抬起，经内镜活检孔道插入圈套器，内镜直视下张开圈套器切除病灶，切除后将标本送病理学检查，必要时置入胆管和(或)胰管塑料支架。见图1。

图1 内镜下十二指肠乳头腺瘤切除术 A 十二指肠乳头腺瘤内镜下表现 B 圈套器圈套腺瘤 C 腺瘤切除后创面 D 内镜下胆管支架、胰管支架置入及止血夹止血 E 胆管支架、胰管支架及止血夹在X线下表现 F 腺瘤大体标本

1.2.3 术后观察指标 记录患者并发症发生情况，包括术后急性胰腺炎、出血、穿孔、急性胆管炎及迟发乳头括约肌狭窄。出血分为急性少量出血、急性大量出血和延迟出血：急性少量出血是指术中创面出血持续1 min以上，且内镜可成功止血；急性大量出血是指术中出血在内镜下止血困难，需中断操作或输血治疗；延迟出血是指术后1个月内出现呕血、黑便等临床症状或血红蛋白下降>20 g/L，并且需要急诊内镜下止血[3]。胆管炎是指术后发热>38 ℃，持续24～48 h，并排除其他原因导致的发热。术后1年内随访3次(术后第3、6、12个月)，之后每年随访1次。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验、Person卡方检验和Fisher精确检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

患者基本资料的具体数据见表1。52例患者中，瘤体最大为35×50 mm，最小为3×3 mm。两组患者的年龄、性别和肿瘤大小的差异无统计学意义，具有可比性。胆管支架置入组中有15例放置胰管支架，对照组中有25例放置胰管支架，两组之间的差异无统计学意义(P=0.507)。胆管支架置入组患者均行胆管造影，而对照组中有16例行胆管造影，两组之间的差异有显著统计学意义(P<0.001)。

表1 患者的基本资料

2.2 疗效

胆管支架置入组中整块切除16例(88.9%)，分片切除2例(11.1%)；对照组整块切除28例(82.4%)，分片切除6例(17.6%)。两组的整块切除率差异无统计学意义(P=0.698)。胆管支架置入组的病理结果提示所有的切除标本侧切缘及基底切缘均未见病变组织，其中有3例术中行氩离子凝固术(APC)烧灼。对照组病理结果提示切除标本中有2例基底切缘见病变组织，1例侧切缘见病变组织，而这3例在术中均未行APC烧灼，其余31例中有4例行APC烧灼；在病理切缘阳性的3例患者中，2例予内镜下再次切除，1例转外科手术治疗。胆管支架置入组的完全切除率为100%(18/18)，对照组的完全切除率为91.2%(31/34)，差异无统计学意义(P=0.543)。

2.3 并发症

近期并发症方面，胆管支架置入组共有12例(66.7%)发生出血，其中术中少量出血11例，1例出现延迟出血并3次行急诊内镜下止血。对照组有14例(41.2%)发生出血，均为术中少量出血。两组出血的发生率差异无统计学意义(P=0.080)。胆管支架置入组中有2例(11.1%)发生急性胰腺炎，3例(16.7%)出现高淀粉酶血症，对照组中有3例(8.8%)发生急性胰腺炎，7例(20.6%)出现高淀粉酶血症，两组发生的急性胰腺炎均为轻症，发生率差异无统计学意义(P=0.790)。所有52例患者中仅对照组有1例(2.9%)出现切除部位穿孔，转外科手术治疗后好转。胆管支架置入组有1例(5.6%)发生急性胆管炎，经保守治疗后好转，对照组未发生急性胆管炎，两组发生率差异无统计学意义(P=0.346)。远期并发症方面，对照组中有2例(5.9%)在术后第3个月随访时出现胆总管下段狭窄，而胆管支架置入组中无一例发生胆总管下段狭窄，两组发生率差异无统计学意义(P=0.115)。并发症发生情况详见表2。

表2 内镜下十二指肠乳头切除术后近期并发症情况/例(%)

3 讨论

近年来随着内镜技术的发展，ESP逐渐成为十二指肠乳头腺瘤的首选治疗方法。由于十二指肠乳头腺瘤位于胆胰管开口这一特殊的解剖部位，将其切除可能造成胆汁和胰液引流不畅，因此ESP与消化道其他部位的黏膜切除术有所区别。也因为此，ESP术后常采用胆管和胰管支架置入。本研究的主要目的就在于探讨胆管支架置入在ESP术后的应用价值。

胆管炎是ESP术后的近期并发症之一，其发生率虽不高，但可能引起严重后果，有研究认为置入胆管支架可降低其发生率[4-5]，但并未得到充分的数据证实。在本研究中，与对照组相比，胆管支架置入组的胆管炎发生率并未降低，反而出现了1例胆管炎。进一步回顾病例资料后发现，这例患者合并胆总管结石，并在术中同时行胆管取石术，因此可能其胆管炎的发生是取石过程所致，而不是ESP引起的。胆管造影和取石等操作可使术后胆管炎的发生率升高[6]，因此可能只需对同时行胆管操作的ESP患者置入胆管支架。另有研究认为，ESP术后出现胆汁引流不畅或胆管开口不清时，可考虑行胆管括约肌切开或置入胆管支架[7]。但即便是经验丰富的内镜医生，行胆管插管和胆管支架置入也不总是能成功，在本研究的对照组中有1例患者行胆管插管未能成功，因此未予胆管支架置入。此外，虽然差异无统计学意义，但胆管支架置入有预防ESP术后胆总管下段狭窄的趋势，这还需要更大样本量的进一步研究。

本研究为指导EP术后是否行胆管支架置入提供了临床依据，但存在一些不足，可能限制了临床应用：(1)本研究采用回顾性分析的方法，证据等级不高；(2)样本量较小，由于十二指肠乳头腺瘤较少见，故国内外相关研究的样本量普遍较小，且两组间样本量存在一定差异，今后可采用多中心研究的办法来增大样本量，并采用前瞻性研究的方法，提前设计好两组样本量；(3)存在选择偏倚，胆管支架置入组的患者多合并其他胆道疾病并行胆管造影，与对照组之间存在差异。

综上所述，本研究旨在探讨ESP术后胆管支架置入的意义，尽管存在不足，但从现有证据来看，ESP术后不应常规置入胆管支架，而应对一部分患者如合并其他胆道疾病和(或)行胆管造影者选择性置入胆管支架。今后仍需进行高质量、大样本的进一步研究。

1 Rosenberg J, Welch JP, Pyrtek LJ, et al. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater[J]. Cancer, 1986, 58: 1563-1568.

2 Cahen DL, Fockens P, de Wit LT, et al. Local resection or pancreaticoduodenectomy for villous adenoma of the ampulla of Vater diagnosed before operation[J]. Br J Surg, 1997, 84: 948-951.

3 施新岗, 邹多武, 金震东, 等. 十二指肠乳头腺瘤的内镜治疗[J]. 中华消化内镜杂志, 2010, 27: 229-233.

4 Norton ID, Gostout CJ, Baron TH, et al. Safety and outcome of endoscopic snare excision of the major duodenal papilla[J]. Gastrointest Endosc, 2002, 56: 239-243.

5 Bohnacker S, Seitz U, Nguyen D, et al. Endoscopic resection of benign tumors of the duodenal papilla without and with intraductal growth[J]. Gastrointest Endosc, 2005, 62: 551-560.

6 Zhu B, Wang Y, Gong K, et al. Comparison of emergent versus elective laparoscopic common bile duct exploration for patients with or without nonsevere acute cholangitis complicated with common bile duct stones[J]. J Surg Res, 2014, 187: 72-76.

7 Han J, Kim MH. Endoscopic papillectomy for adenomas of the major duodenal papilla (with video) [J]. Gastrointest Endosc, 2006, 63: 292-301.

(本文编辑：林磊)

210008 南京大学医学院附属鼓楼医院消化科

王雷，Email: wangl28zb@gmail.com

10.3969/j.issn.1673-534X.2016.06.014

2016-06-12)