总额预付制对定点医疗机构的影响及应对措施

2016-02-06齐新红

中国卫生标准管理 2016年16期

杨林齐新红葛龙

杨林齐新红葛龙

总额预付制对于医保定点医疗机构有效控制医疗费用不合理增长，提高医疗服务质量，回归其公益属性方面有着不可估量的积极影响；同时在医疗机构不合理缩减检查费用、推诿急危重症及治疗成本较高的患者等方面存在负面影响。通过提升医院服务质量、加强医院自身内涵建设、合理分配资金、建立良好沟通机制、加快医疗管理信息化进程、实行细化指标考核等措施，积极应对支付方式转变后的医疗机构的日常运营管理。

医疗保险；总额预付制；医疗机构管理

【Abstract】

Total amount of the advance of medical insurance designated medical institutions for effective control medical expense unreasonable growth，improve the quality of medical service and return to the public property has an immeasurable positive influence；Also in medical institutions unreasonable to reduce inspection costs， prevarication acute critically ill treatment and the high cost of patients with existence negative effect. Through improve hospital service quality， strengthen the hospital connotation construction， rational allocation of funds，establish a good communication mechanism， accelerating the informatization process of medical management， implementation of refinement indicators assessment measures， and actively respond to the daily operation and management of the transformation of the mode of payment of medical institutions.

【Key words】Medical insurance，Total advance payment，Medical institution management

随着我国医疗卫生事业改革的不断发展，医疗保险制度改革也逐渐成为医疗卫生事业改革的重中之重。我国从2009年开始逐步在上海等城市试点医疗保险支付方式的改革，2012年由人社部正式发文在全国推行医保总额预付制。将之前按服务项目付费的后付制付费方式转变为目前的预付制付费方式［1］。该制度是由医保经办机构在对医疗保险定点医疗机构进行评估后计算出人均医疗费用，根据年服务量和年人均医疗费用测算出医保定点医疗机构的年度费用标准，按此标准向医保定点医疗机构预付一定额度的医疗费用［2］。

1　影响

总额预付制实施后对医保定点医疗机构的内部运行及管理模式具有一定影响。尤其是由医保经办机构在年初将该年度的医保费用额度进行限定，迫使医疗机构主动降低全年医保费用并控制费用不合理增长。医保定点医疗机构也最大限度回归其公益属性，改变以往一味追求经济利益最大化的局面［3］。这是总额预付制对医保定点医疗机构所产生积极方面的影响。

总额预付制也对医保定点医疗机构存在消极方面的影响。首先，医生为控制患者医保费用不超支，可能会减去费用偏高但对于诊断疾病极为关键的检查项目，往往凭借经验以及检查结果进行疾病的诊断。其次，药品选择上尽可能的选择相对便宜但效果并非最优的药品替代治疗效果最优但价格偏高的药品［4］。医院的经营模式容易从之前一味追求经济利益最大化的极端走向另一个极端。

在医保费用被限定的情况下，医疗机构为避免超出费用总额，易产生推诿急、危、重症患者及治疗成本较高的患者，甚至出现大病小治，将未经治愈的患者催促出院等现象［5］。

2　策略与建议

2.1 管控执行达成共识深化内控管理

总额预付制在医疗机构实施当中，应要求医疗机构各级达成共识，由医疗机构管理层成立总额预付制试行管理领导小组，医疗机构相关职能部门施行，并设立监管成员，制定考核条例实行制度监督。

2.2 科学分配资金特色重点扶持

制定科学、合理的分配制度，既不能简单的一刀切，也不能留存而不分配。以社保下发的医疗机构定额指标对临床科室进行测算，通过既往年度临床科室医保发生额度制定科室权重，并对定额指标进行合理分配；同时对重点特色科室根据其发展需求再给予适当倾斜，利于保持特色科室的学科优势及较高的医疗服务水平。在资金分配有理、有利、有节的基础上保证医疗机构内部的良性发展［6-8］。

2.3 加强内部沟通发挥谈判优势

医疗机构内部应建立良好的沟通机制，医保管理中心充分利用信息化平台及时对临床医师提出的建设性意见予以汇总上报，构建社保与医疗机构之间协商渠道。其次医保经办机构与定点医疗机构间实际并未形成对等的谈判机制，医保经办机构往往采用单向的行政管理手段对定点医疗机构进行监督管理，作为医疗机构并未获得有效的话语权，长期处于被动状态［9］。加强内部沟通，发挥谈判优势以便于各方之间形成合作互动的良好氛围，从而达到多方共赢。

2.4 完善信息系统加快信息化进程

支付制度的改革必须以推进医院信息化管理作为决策辅助的工具［10-12］。医疗机构应建立并完善医院信息处理系统（HIS），对医院的主要业务部门、重要行政管理部门和后勤部门进行较为全面的业务管理和经济管理［13］。医疗机构应做到对疾病编码的标准化、病案首页的规范化、病种分组的科学化和医疗管理的信息化［14-15］。

3　结语

总额预付制对医疗机构的运营管理既有积极方面的影响也有消极方面的影响。就目前而言，医疗保险支付方式的转变及完善并非一蹴而就。这不仅需要医疗机构切实转变自身的经营理念、运营模式、加强自身管理水平，还需政府、医保经办机构对医保定点医疗机构进行行政监督的同时进一步加强各方的沟通交流，共同努力使总额预付制更加完善。

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