病案管理的特殊性及持续改进的具体措施

郭菊杰

北京市丰台区南苑医院，北京100076

病案管理的特殊性及持续改进的具体措施

郭菊杰

北京市丰台区南苑医院，北京100076

完整客观的病案不仅反映了医院的管理能力、医疗水平，也是各级医疗鉴定、保险理赔及医疗纠纷的有效法律依据。病案管理是一门严谨的工作，病案管理必须认真贯彻卫生部相关文件及政策法规才能做到科学有效。为了更好地服务于广大群众，该文从病案管理的特殊性出发，结合该院的实际情况，找出日常工作中存在的问题，树立现代病案管理理念，思索新形势下病案管理工作持续改进的具体措施，努力建立和谐的医患关系。

病案管理；特殊性；改进措施

病案是医疗行为过程中依法形成的病历资料，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化和诊疗过程，是医疗信息的载体[1]。病案管理是一门科学严谨的工作，随着病案资料的利用逐步走向社会，病案管理工作也逐渐受到关注[2]。但是由于地区、医院等级、医院管理能力等差别，造成了实际工作中各级医院在相关病案管理制度落实上的差别，这对病案管理工作的发展是不利的。北京市丰台区南苑医院是1957年5月由北京市政府投资筹建的一所区属非营利性二级综合医院，是“北京友谊医疗共同体”成员医院，是丰台区眼病、精神病和肢体残疾鉴定中心。近年来随着医院的不断发展壮大，病案管理工作的持续改进迫在眉睫。该文结合该院的实际情况，从病案管理的特殊性出发，找出日常工作中存在的问题，树立现代病案管理理念，思索新形势下病案管理工作持续改进的具体措施，现报告如下。

1 病案管理的特殊性

病案管理与其他档案管理相比，具有一定特殊性，主要包括以下几点：①工作环境开放：在住院病历的形成过程中，参与的工作人员较多且工作交流相对开放，对病历提取、复印的流程中涉及人员众多；②保管年限长：很多慢性病，如慢性支气管炎、肺气肿、糖尿病及高血压等的诊疗是一个相当漫长的过程，病人住院跨度可能为几个月、几年甚至十几年，这就造成了相当一部分病历文件的冗长；③增长的速度快：随着该院规模的不断壮大，住院病人的数量增长明显，病案规模增长速度惊人，对原有的病案管理模式也提出了新的挑战；④管理人员权限有限：医院病案管理人员无权查看病案内容，这就造成了病案管理人员无法准确判断病案内容的真实性，在处理一些问题上存在一定的被动性；⑤涉及法律责任：医患双方、患者与第三方一旦发生纠纷，病案即迅速成为问题关注的焦点，稍有不慎就可能因此承担相应的法律责任。

2 病案管理存在的问题

病案管理存在的主要问题，主要包括以下几点：①工作任务繁杂：该院作为丰台区眼病、精神病和肢体残疾鉴定中心，承担了本地区相关疾病的鉴定工作。随着近年来医疗保险、法律取证、后续治疗、医疗纠纷及劳动保障等各类需要的不断增长，病案调取、复印的数量迅速增长。而病案室的工作人员比例相对较少，患者排队滞留等待复印病历的情况屡见不鲜。②工作人员素质参差不齐：该院病案室工作人员主要由军队退伍人员、其他专业转行人员组成，本专业或相关专业毕业人员相对较少。面临复杂繁重的工作任务，工作质量难免存在一定瑕疵。③信息化程度较低：该院病案室配备专业的信息录入、调取及检索功能的病案管理系统，但该系统的缺点是缺乏灵活性，实际工作中仍为传统的纸质病案保管模式。随着工作量的增加，依赖传统手工操作已经不能满足日常工作需要。④病案管理流程不合理：该院病案管理的流程中，院内职工甚至进修学习人员可以随便出入病案室和病案库房，很难保证病案的保密性。

3 病案管理的改进措施

3.1 制定和完善病案管理规章制度

病案管理在医院管理中的地位正在逐渐回归，并为医院管理质量和医疗水平的提升起到越来越重要的作用[3]。该院严格执行原卫生部下发的《医疗机构病历管理规定》，并结合该院实际情况完善病案管理规章制度，依法行事，落实到个人。临床医务人员日常记录病历的时候，要做到病历的真实性、完整性、可使用性和逻辑性，病案的形成要严格依据相应的病例管理规定。病案管理人员必须依法严格履行岗位职责，如病案复印必须严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，复印病历的申请人必须经过严格审核[4]。对于复印后准备借出的病案要做出有效登记，对于借错、收错和漏收病案者，病案室内部进行月度扣分并与当月奖金挂钩。借阅病历的医务人员必须按规定时间及时归还。对于逾期不还的医务人员，病案室管理人员每月向相关管理科室如实上报并做出全院公示。对于患者及家属复印病历的，病案室管理人员要提前进行病历标记，按照相关规定核查患者有效身份证，防止复印件被改动后再复印，做到病历的有效性和真实性，严防医疗纠纷的发生。

3.2 提高信息化程度

在现有的病案管理系统上进行系统升级，自行设计更加合理的病案示踪系统，使病案的信息录入、调取及检索功能全程信息化，真正做到病案的电子化管理。这么做带来的直接收益就是短时间内提高了病案室人员的工作效率，有效减少了工作差错。

3.3 提高工作人员素质

①加强业务学习：组织病案室工作人员进行业务学习，如组织病案室工作人员参加国际疾病分组、医疗、保险及法律等方面的业务培训，熟悉掌握病案工作相关法律法规并严格执行，加强自我保护意识；②加强主动服务意识：病案管理工作是该院管理的重要组成部分，也是医患关系、患者与第三方关系的联系窗口。在以往的工作模式中，病案管理人员普遍缺乏病案是一种信息资源、联系纽带的理念。我们针对这些问题，教育病案室全体人员树立主动服务理念，强化服务意识，以强烈的责任心、专业的服务态度和规范严谨的工作为医院树立形象，提高了病案工作者的综合素质和服务能力[5]。

4 病案管理持续改进的效果

随着该院病案管理的持续改进，病案服务信息化水平得到了有效的提高，病案室工作人员的主观能动性和专业技能取得了长足的进步。同时，医院其他科室及患者对该院病案室工作的满意率也得到很大提高。新形势式下病案管理工作的持续改进，对建立和谐的医患关系起到了非常重要的作用。

[1]张芙蓉.医院病案管理的方法与质量提高[J].河北医学，2011，17（6）:851-852.

[2]曹阳.医院病案管理的改进措施[J].中国病案，2012，13（2）: 10-11.

[3]李廷珊.加强服务意识提高病案质量管理水平[J].国际医药卫生导报，2013，19（10）:1548-1550.

[4]李军，邢珺，周晓玲.病案管理规范化之思考[J].中国病案，2010，12（8）:11-12.

[5]李海英，李亚东，周丹.加强医院病案管理工作的思考[J].解放军医院管理杂志，2006，13（7）:580，606.

Specificity of Case Management and Specific Measures of Continuous Improvement

GUO Ju-jie
Fenbtai Nanyuan Hospital,Beijing,100076 China

The complete and objective case can not only reflect the management ability and medical level of the hospital, but also an effective legislative authority of various levels of expert medical opinions,insurance claims and medical disputes.Case management is a rigorous job,and we must carefully implement the related documents and policies in the health ministry to do a scientific and effective job in the case management,in order to better serve the mass,the paper finds out the issues in the daily work combined with the practical condition in our hospital,establishes a modern case management idea,explore the specific measures of continuous improvement of case management work in the new period and makes efforts to construct a harmonious doctor-patient relationship.

Case management;Specificity;Improvement measure

R197

A

1672-5654（2016）11（c）-0099-02

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.33.099

2016-09-12）

郭菊杰（1981.11-），女，内蒙古包头人，本科，中级，研究方向：医政管理。