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根原因分析:实用的问题解决方法

2016-02-06比约恩安德森汤姆费格豪

中国卫生质量管理 2016年1期
关键词:工具解决问题分析

◆比约恩·安德森 汤姆·费格豪 著

贾宣东 李文成 译



根原因分析:实用的问题解决方法

◆比约恩·安德森汤姆·费格豪 著

贾宣东李文成译

实用的问题解决方法

任何问题的背后都隐藏着它存在的原因。因此,在试图解决问题时,可以考虑如下方法:(1)识别问题的原因;(2)找出消除这些原因的方法,防止它们再次发生。这个两步法可能看起来有点简单和令人迷惑,人们很容易低估在找出问题真正的根原因方面所需要的努力。一旦找到问题的真正原因,消除它们往往变得易如反掌。因此,识别问题的原因是极其重要的。

一个问题经常是由多种不同层次的原因引发的结果。也就是说,一些原因会影响另外一些原因,最终形成可见的问题。原因可以划分为如下类别之一:(1)症状。并不被认为是真正的原因,而是被看作现存的问题。(2)第一层原因。指直接导致问题的原因。(3)高层次原因。指导致第一层原因的原因。高层次原因不直接引发问题,而是构成一些联系,分布在最终导致问题发生的因果关系链条中。一些问题往往有复合原因,其中多种不同因素共同引发问题。问题的最高层次原因称为根原因。根原因是“底部的恶魔”,它启动了导致问题的整个因果链。

讨论至此,必然要引出解决问题的关键对策,那就是消除真正的原因。其它的途径可能会提供一些短期的缓解,但不会产生持久的解决方案:(1)假如仅仅是消除症状,情况就会变得更加糟糕。因为问题依然存在,而本来易于监控的症状却不再容易辨认了。(2)消除第一层原因或更高层次原因可以短期缓解问题,但是根原因迟早会通过另外一种方式以另外一个问题的形式显露出来。消除根原因并监控症状就可以确保问题不再发生。

这里提供了解决问题的步骤。首先,承认存在问题,假如你认为目前的状况是正常的,将不会取得任何改进;然后,以真实的名字来命名这个问题,受之影响的每一个人必须同意这一定义;接着,尽最大努力全面理解问题的性质,这将形成最终解决该问题的基础;找出问题的根原因;只有现在才能攻破并最终消除根原因,然后防止问题再次发生;最后,监控能反映问题发生的症状以确保成功。

需要说明的是,通过消除根原因来解决问题,这是一种问题发生之后的被动反应方式。在此种情况下,问题发生已成为事实,而且可能已经造成了相当的破坏。在负面影响产生之前,主动地预防问题发生是一种比事后解决问题更为有效的方式。有效的问题预防取决于:(1)早期预料和快速反应;(2)组织中某种程度的悲观。

根原因分析

目前还没有一种广为接受的关于根原因分析的定义。我们将以下解释作为一种可能的定义:根原因分析是一种结构化的调查活动,其目的在于识别问题的真正原因以及消除它所必需的措施。这看起来相当直白,不过你很快就会了解到,根原因分析的实现并不只是使用单一的工具或策略,而是需要多种工具,并且经常会同时使用它们。

实质上,根原因分析是一个集合性质的术语,它用来描述用于发现问题原因的一组宽泛的方法、工具和技术。相对而言,有些方法更适合于识别问题的真正原因;有些是比较综合的问题解决技术,而有些仅仅为根原因分析的核心活动提供支持;有些工具是一种结构化的方法,而有些是更有创造性的(或者偶然性的)。这里不是学习和应用所有的这些工具,而是熟悉根原因分析工具箱,以及应用适当的技术或工具来解决具体的问题。

我们将根原因分析的不同工具按照它们的用途进行了分组,之所以分组是因为:(1)有许多工具在描述和使用时需要保持清晰;(2)按照使用目的不同自然分成了不同的类别。基于不同的目的,这些工具可分为:(1)问题理解工具;(2)问题原因头脑风暴工具;(3)问题原因数据收集工具;(4)问题原因数据分析工具;(5)根原因识别工具;(6)根原因消除工具;(7)解决方案实施工具。但是应该明确,这些工具也可以用于其它时候和其它目的。

问题理解工具有4种:流程图、关键事件、雷达图、绩效矩阵。

问题原因头脑风暴工具有5种:头脑风暴、书面头脑风暴、是—非矩阵、名义群组技术、配对比较。

问题原因数据收集工具有3种:取样、调查、检查表。

问题原因数据分析工具有6种:柱状图、帕累托图、散点图、问题集中图、关系图、亲和图。

根原因识别工具有4种:因果图、矩阵图、五问法、故障树分析。

根原因消除工具有3种:六项思考帽、创造性解决问题理论(TRIZ)、系统创新思考方法(SIT)。

解决方案实施工具有2种:树图、力场分析。

需要指出的是,在进行根原因分析时,常常应用几种工具,也许逐项使用,也许多次反复使用同一工具。最后,要发现真正的根原因可能包括对问题、各种现象和原因的几轮“刨根问底”。

根原因分析是一个具有相当多功能的分析方法。下面是执行这一分析的一些有用的线索:(1)任何人都能使用许多种根原因分析工具。不管怎么说,在一起工作的团队使用这些工具来发现问题原因时,其结果总的来说是比较好的。(2)那些对消除已发现的根原因最终负责的人,应该是分析团队中杰出的成员,是他们首先发现了这些原因。(3)各种工具的名称就可以显露出它们的主要目的。在分析时,团队会应用熟悉的或者看起来合适的工具和方法。

(未完待续)

摘选自中国人民大学出版社2011年1月(第二版)《根原因分析:简化的工具和技术》

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