意大利卫生体系概况及启示

◆刘　婧　雷海潮*　顾　虹　魏永祥



意大利卫生体系概况及启示

◆刘婧1雷海潮1*顾虹1魏永祥2

意大利是欧洲文化的摇篮，其卫生体系在平等和包容的原则下，经历了德国的“俾斯麦”模式和英国的“贝弗里奇”模式，随着经济社会发展而不断调整完善，形成了全民覆盖、平等享有和分权制衡的特点。文章通过对意大利卫生体系制度的分析和探讨，为我国卫生改革发展提供参考与借鉴。

意大利； 卫生 ；全民覆盖； 平等

First-author's addressHealth and Family Planning Committee of Beijing, Beijing, 100053，China

意大利国土面积为30.1万平方公里，划分为20个大区(一级行政区)，下辖110个省，8 092个市(镇)。2013年有6 100万人，人均GDP按购买力平价计算为34 615美元。

1　意大利卫生体系概述

1.1卫生资源和健康状况

2013年，意大利人口出生率为9.06‰，死亡率为9.96‰，人均期望寿命为80.9岁，婴儿死亡率为5.5‰。意大利65岁以上的老人超过了20%，老龄化居欧洲第一，在世界上仅次于日本，居第二位[1]。2013年意大利卫生总费用是1 129亿欧元，占GDP的7.1%。意大利的医疗服务系统由政府公立系统和私立系统两部分组成，共有医院1 125所，其中公立医院612家，国家认证的私立医院513家；病床总数为21.1万张，属于公立医院的有14.8万张， 属于私立医院的有6.3万张；公立机构提供72.7%的住院服务，私立机构的住院服务约占27.3%[2]。

1.2医疗体制的演变过程

20世纪二、三十年代，意大利效仿德国“俾斯麦”模式建立了医疗保险制度[5]，主要特点是：强调

被保险人的权益和义务的平衡，要享受社会保障的权利，必须缴纳社会保险或尽劳动义务；覆盖人群较广,按投保人的需求补偿和分配资源。二战后近20年时间内意大利卫生服务改革缓慢，体系琐碎，地区差异明显，医疗基金危机等诸多弊端日益突出。为适应需求，意大利从1978年开始进行医疗保险制度改革，效仿英国的“贝弗里奇”模式正式建立了自己的国民卫生服务体系[3]，通过了833号法案，成立了意大利国民卫生服务组织(SSN)。新体系的主要特点是：具有统一性和普遍性，为意大利所有公民提供卫生服务，不分年龄、收入、行业或居住地不同而有所差异。1992年意大利再次推行重大改革，对原有公立医疗管理机构实施整体改制，把企业的管理体制引进卫生改革，将经过国家认证的私立医院纳入国家卫生体系，给予财政支持。发展至今，意大利公立和私营医疗机构稳步发展，不断壮大。

2　意大利卫生体系的特点

2.1卫生服务全民覆盖

意大利卫生体系最重要的特征就是全民统一覆盖。在意大利，无论任何社会阶层，无论种族，无论职业，都一律平等享有基本卫生服务[4]。一是法律保障。意大利宪法第32条宣布政府有责任把每个公民的健康作为个人财产和社会利益予以保护。同时，要求政府要保障贫困公民享有免费卫生服务。833号法令是一部关于卫生服务的法律，具体化了宪法的要求。它规定国家通过医疗卫生组织保证国民的基本权利，对其身体和心理健康的保护必须尊重个人尊严和自由。预算法对卫生资金预算做出安排，一是规定卫生预算来自一般税；二是规定了年度卫生服务支出基本金额。二是制度支持。1978年意大利政府废除了社会医疗保险制度，转而实施“国民卫生服务制度”。它强调服务对象的普遍性，即全体居民享有基本卫生服务，并且没有先决条件。政府按照保障需求，协调国家预算和计划，保证全民充分享有基本卫生服务。卫生服务资金由国家提供，无需个人负担，消除了居民享有服务的门槛。三是家庭医生。意大利6年制医学院的毕业生，毕业之后专科学习1年，再考入为期3年的家庭医生训练，并要通过内、外、妇、儿、急诊和精神科等各项考核之后，才能成为家庭医生，也被称为“全科医生”。家庭医生处于整个体系的中心环节，能提供健康咨询，也能承担预防医学和健康教育等工作，同时负责把危重病人送入专科医院就诊，在社区诊所与大医院之间扮演着承上启下的重要角色。

2.2平等享有卫生服务

国家卫生部门对各个地方进行监督，保证卫生服务在全国范围内按照同样的标准提供，保证每一个人平等享有。一是强调公平。意大利政府规定，居民拥有的卫生保健权利不因地理和经济因素的不同而有所差别，应避免在信息不对称和医疗行为差异情况下引起的不同人群之间的健康差异。在相同需要的情况下必须保证居民平等获得卫生服务的机会。二是保证需要。在服务方面，要求卫生资源首先要分配给较为脆弱的群体和个人。在资金方面要优先满足公众基本需要。三是尊重权利。政府加强监督，以保证卫生服务措施适当、效果良好。要求每个患者在接受服务时必须得到平等的尊重，享有同等的权利，而不因个人特征、财产和地位等因素有所差别。个人健康受到威胁时必须受到保护，在采取干预措施时，必须对于个人是最有益的。

2.3卫生体系的分权制衡

意大利宪法强调地方自治和地方分权，中央政府下设大区、省、市(镇)三级地方政权机构。大区具有自主权力和职能，享有立法、财政等自治权。省和市(镇)也是自治单位和地方分权单位，但它们的自治权较小[7]。一是体现在预算方面。中央政府依据预算法权衡和配置卫生资金，按照人口数量、历史支出、地理位置等一系列指标将资金分配给各大区。地方政府在管理资金时，可采取商业模式，可吸纳私人和政府资金，有很大的自主权。二是体现在服务提供方面。国家卫生部门作为居民健康的保护者，有责任监督各大区正确执行国家政策，使居民健康权力得到充分保障。大区全权负责地方卫生服务体系的管理和运行，具有调整组织机构、确定地方服务方式及增加基本服务项目等权力。三是体现在制定计划方面。意大利502条1号法令规定，每3年应制定卫生计划，由国家卫生计划和地方卫生计划两部分组成。国家根据卫生目标建立指标体系，对相关数据分析后制定国家卫生计划。大区则根据地方实际情况和国家计划制定自己的计划，二者共同对群体卫生状况进行评价。

3　意大利卫生资源的管理

意大利2013年在卫生方面的总支出约为1 129亿欧元，其资金主要来源于国家税收，还有一部分私人组织捐助。

3.1卫生支出

在政府卫生支出明细中，针对个人医疗服务占比重最大，为39.7%。以下依次为：药品费用、商品服务、签约医院、医生工资及其它。为提高医院服务效率，降低医疗费用，意大利政府根据床位+病种+周转率对医院拨款。例如，国家按照每个病人住院7天计算，如病人3～5天治愈出院，则结余费用归医院[4]。

3.2医院资金管理

意大利的健康保障属于国家福利，资金按计划拨付。但在医院内部运营遵循市场规律，成本效益是医院管理的核心。医院必须做到定位、定人、定任务、定消耗、定收益。服务质量下降，意味着经济收入下降。医院资金大致分为两部分：一部分医院留用，用于人员工资、固定资产、办公费用等；另一部分归科室支配，用于员工奖金、药品支付、科研经费等。科室定期向院方汇报资金运行情况。如果出现购买药械价格过高、挪用公款用于非医疗项目等违法问题，院方将聘请律师审查，直至追究当事人法律责任[4]。

4　意大利私立医疗机构现状

意大利1992年第502号法令对原有公立医疗管理机构实施整体改制，并将私营医院引入医疗体系[5]。这种体系下，医院有两种：一种是公立医院，包括隶属于国家卫生管理机构的医科大学的公立医院、公立的治疗和研究机构；另一种是国家认证的私立医院，包括私立大学综合诊所、私立的教会医院以及一些研究机构。

意大利2013年用于医院部分的总支出约为616亿。其中公立机构占85.6%，私立机构占14.4%，但提供了20%以上的医疗服务。私立医疗机构以其占用少量资源、提供高效服务的显著特点，扮演着越来越重要的角色。

全体公民在公立医院和国家认证的私立医院都可以享受免费的医疗服务。这种公立与私营混合的模式无疑为意大利居民提供了一个快速便捷、可选择性强的医疗体系。一是进行认证管理。政府对私立医院进行统一的认证管理，即对私立医院医疗水平、服务效率、人力资源、财政运营及患者满意度等多项指标进行综合评价。经过国家认证的私立医院和公立医院一样，可以通过国家财政补贴来提供全民覆盖式免费(或低价)医疗服务。这为意大利私立医院的发展提供了支持。二是采用分类财政管理。意大利政府对公立和私立医院的财政管理模式完全不同。国家对公立医院采取全额财政补贴的政策;对私立医院则采取限额财政补贴的政策，通过分病种付费(DRGs)的定额支付标准来补贴私立医院，超过支付标准的部分则不予支持。这种方式督促私立医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用，提高医疗管理质量和服务效率。发展至今，私立医院以其较高的医疗效率和良好的服务态度得了公众的认可。2013年，在一项对居民和患者的调查中，86.3%的受访者认为:“私立医院是意大利医疗体系中不可或缺的组成部分，他们在选择医院就医的时候，首先考虑的不是这家医院的公立或私立性质，而是医院的专业水平、服务质量及地理位置等其它因素”[2]。

5　启示与借鉴

5.1资金管理法定透明，协调高效

意大利预算法对卫生预算做出安排，一是规定卫生预算来自一般税收；二是规定年度卫生服务支出基本金额。这种分配方式减少甚至避免了卫生预算安排的随意性，提高了透明度，又切实落实了政府保障居民健康的财务责任。尽管卫生资金主要来自中央，但在管理方式上并没有采取集权管理，而是运用了分权管理方式。中央政府在加强监督的前提下赋予地方很大的管理空间，地方拥有资金分配权，可以采取商业方式运营资金。

我国政府预算卫生资金缺少法定约束，容易受到领导和部门意志和兴趣的影响，且政府层级越低，这种随意性往往越大。在中央和地方各级政府卫生财务责任方面划分也不够清晰，地方政府的预算行为缺少硬约束。2009年，中共中央、国务院启动的深化我国医药卫生体制改革对政府卫生支出责任提出了相应要求，但从落实情况来看，时至今日，一些政府投入责任尤其是公立医院补助政策仍未得到落实。这就必须从推进预算行为法定、明晰各级政府投入责任、推进透明化和人大以及社会监督等方面健全制度。

5.2注重提升医院服务效率

在意大利，国家对医院的财政拨款的依据“病种+床位+床位周转率”，因此数额相对稳定。医院必须加强成本控制，提高效率。医院内部管理也采取压力传递的方法，将成本控制压力传递到临床第一线，科室必须尽力降低成本和消耗。医院在管理方面也十分严格，每天都对科室的财务状况进行分析。当科室成本过高、收支不平衡时，医院会采取警示警告等措施。

在我国，医院收入主要来源于药品收入和医疗服务收费，财政拨款所占比例不足10%。特别是根据现行政策，政府不负担公立医院的人员工资，需要依靠收费来支持。这就刺激了医院和医务人员的创收动力。医院希望获得更多资金，医护人员期待更高收入，患者就需要多吃药、多检查、多住院、严重浪费了医疗资源。为改变这种状况，各级政府必须明确公立医院的功能定位，加强政府投入责任，逐步将人员经费纳入财政预算保障范围。同时，严格预算监督，公立医院的收入处置权应归属预算管理或行业主管部门。对医院的支出应采取压力传递方式，鼓励提高效率，降低成本。

5.3家庭医生制度是促进合理使用医疗资源的有效安排

在意大利，家庭医生除了在自己的诊所提供服务外，还与医院、急救中心、红十字会等合作，在社区诊所与医院之间扮演承上启下的角色。其负责把疑难或危重病人送入专科医院就诊；根据专科医生的方案随访病人，同时也评估专科医生的治疗效果，及时向医院或专家提供治疗情况，减少不必要的开支。这样的机制合理有效地分配了医疗资源，缓解了大医院的诊疗压力。

我国医疗改革亟需解决的一个问题就是“看病乱”。自2000年城镇职工基本医疗保险制度实施以来，患者被赋予选择权，自主选择就诊，造成基层医疗卫生机构萎缩，大医院人满为患，患者就医困难。为解决这一问题，必须夯实社区卫生服务基础，积极建设和发展家庭医生制度，推进分级诊疗制度。首先，使每个家庭逐步拥有签约的家庭医生，让家庭医生成为家庭健康的“守护者”。这就需要大力培养全科医生；其次，要赋予家庭和家庭医生选择权，把对家庭医生的选择权交给家庭，把对医疗服务的选择权交给家庭医生；再次，应当赋予家庭医生一定的资源分配权，激励家庭医生提高技术，改善服务，做好预防保健，力争让家庭成员少得病、晚得病、少得重病。

5.4公立和私立医疗机构的有机结合能够更好满足居民需求

意大利私立医院较好地弥补和支持了国家公立服务系统，缓解了公立机构的压力，与公立机构形成了既竞争又互补的关系。

近年来，我国私立医疗机构发展迅速，但与公立医院多是竞争关系，私立医疗机构的市场定位在战略上还不是很明确。我们认为，从平衡医疗服务市场、促进稳定发展、减少震动的角度出发，应重点培育公立和私立医疗机构的互补关系，减少服务重叠和竞争。在现实情况下，公立医院总体上应强化基本服务和科研以及人才培养，逐步退出特需服务内容，并通过财政预算和城乡基本医疗保障制度获得资金，面向全民提供普遍化的大众化服务；私立医疗机构应重点发展个性化、舒适化的特需医疗服务内容，并通过商业健康保险获得补偿。如此，我国居民的多样化多层系需求将通过公立和私立医疗机构的有机组合得到满足。

[1]WHO.tThe world health report 2013，Research for universal health coverage[M]Switzerland,2013:1-146.

[2]AIOP.Health and Hospitals in Italy[J].Italy, Gabriele Pelissero, 2013:7-175.

[3]丛容.意大利医疗卫生体系特点研究[D].北京：对外经济贸易大学，2013.

[4]张铎，胡翔.意大利医院经济管理模式及特点[EB/OL].http://wenku.baidu.com/view/af95de4ce518964bcf847c7c.html.

[5]丁纯.德英两国医疗保障模式比较分析:俾斯麦模式和贝弗里奇模式[J].财经论丛,2009(1)：22-27.

[6]杨存.意大利医疗保障体系建设及启示[J].中国卫生经济，2011，30(5)：94-96.

通信作者：雷海潮：北京市卫生和计划生育委员会副主任

E-mail：yy6226@126.com

责任编辑：刘兰辉

Introduction and Enlightenment of Italy Health System/

LIU Jing,LEI Haichao,GU Hong,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):121-124

Italy is the cradle of European culture. Under the spirit of equality and tolerance, its health system experienced German "Bismarck" pattern and British "Beverage" pattern, and finally formed its own characteristic with universal coverage, equality, checks and balances. By discussing the Italian healthcare system, this paper aimed to provide reference for healthcare system reform in China.

Italy；Health；Universal Coverage；Equality

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.37

雷海潮

2015-05-07

刘婧1雷海潮1*顾虹1魏永祥2

1北京市卫生和计划生育委员会北京100053

2首都医科大学附属北京市安贞医院北京100029