腹腔镜和肠道镜联合保胆取石在老年患者中的应用

李新丰 王高雄 李承中 黄天从 周文瑞

(福建医科大学附属第二医院肝胆胰外科，福建 泉州 362000)

腹腔镜和肠道镜联合保胆取石在老年患者中的应用

李新丰 王高雄 李承中 黄天从 周文瑞

(福建医科大学附属第二医院肝胆胰外科，福建 泉州 362000)

腹腔镜；胆道镜；保胆取石；胆囊功能；脂肪泻

腹腔镜联合胆道镜(双镜)应用在肝内外胆管结石的取石技术，目前已在临床广泛开展〔1，2〕，本文拟分析老年患者行双镜联合保胆取石术的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2013年8月48例老年患者，纳入标准：①术前彩超诊断为胆囊结石；②胆囊的大小正常，胆囊壁厚度≤5 mm，(肝内外)胆管未见扩张及结石。超声脂肪餐试验的结果：胆囊的最大收缩率≥30%；③肝功能正常，无上腹部手术史；④住院前1个月未发生急性胆囊炎；⑤术中诊断与术前诊断一致，无胆囊管梗阻；⑥患者及其家属签署同意书。男19例，女29例;年龄63～75岁，平均(68.4±3.7)岁；其中胆囊单发结石36例，多发结石12例。

1.2 方法 气管插管麻醉，应用“四孔法”，置入腹腔镜观察腹腔内脏器及胆囊的一般情况，确认胆囊无发生萎缩或粘连。助手将胆囊底部抓起，电钩切开胆囊，吸引胆汁，以助手穿刺孔穿入16～18号导尿管并反复冲冼胆囊，直至水色清澈，置入胆道镜，用取石网篮取出结石，若结石较大则使用冲击波碎石，取尽胆石，镜下见胆囊管有胆汁飘入。吸收缝线连续外翻一层缝合胆囊切口，此孔放置腹腔引流管，缝合各穿刺孔，术毕。

1.3 指标计算 手术前后患者空腹彩超测量胆囊的长径、横径及前后径，三者的乘积为胆囊的容量；脂肪餐后彩超测量胆囊的剩余容积与收缩率(4/3π×长×宽×厚计算)。手术前后对患者的粪便标本行苏丹Ⅲ染色，显微镜低倍镜下每视野的脂肪球10个以内为+，超过10个为，也称脂肪泻。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0软件进行t检验，χ2检验。

2 结 果

2.1 手术前后胆囊收缩功能对比 手术前、手术后3及6个月胆囊容量差异无统计学意义(P>0.05)。术前与术后3个月餐后胆囊容量有统计学差异(t=12.496，P<0.05)。见表1。

2.2 脂肪泻与年龄的关系 ≤69岁患者25例，发生脂肪泻8例(32%)；≥70岁23例，发生脂肪泻15例(65.22%)，二者比较差异有统计学意义(χ2=5.30，P<0.05)。

2.3 脂肪泻与胆囊壁厚度的关系 胆囊壁<3 mm 36例，发生脂肪泻15例(41.67%)；3～5 mm 12例，发生脂肪泻8例(66.67%)，二者差异无统计学意义(χ2=2.25，P>0.05)。

2.4 脂肪泻与胆囊最大收缩率的关系 最大收缩率≤30%38例，脂肪泻21例(55.26%)；最大收缩率≥30%10例，脂肪泻2例(20%)，二者差异显著(χ2=3.95，P<0.05 )。

2.5 脂肪泻与胆囊结石数量的关系 单发36例，脂肪泻14例(38.89%)；多发12例，脂肪泻9例(75%)，二者差异明显(χ2=4.70，P<0.05)。

时间胆囊容量餐后胆囊容量t值P值手术前27 6±2 710 9±4 422 410 000000术后3个月28 9±3 219 5±3 91)12 910 000000术后6个月27 5±3 18 9±5 82)19 590 000000

1)与术前比较：t=12.4，P<0.05；2)与术后3个月比较：t=15.4，P<0.05

3 讨 论

腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为治疗胆囊结石的金标准，其因为去除了结石性胆囊炎而减少了癌变的概率〔3〕。循证医学及流行病学调查的大量数据也显示，在一定条件下微创保胆取石术对患者的治疗利大于弊〔4,5〕。在保胆手术过程中为取石需将胆囊壁切开，胆囊本身及周围的组织会受到一定干扰。这些手术操作是否会影响到术后胆囊的功能，影响的程度有多大，术后短期是否出现脂肪泻，仍值得研究。结石取出后胆囊收缩功能受手术操作时间及创伤强度影响。部分胆汁直接进入肠道，而受胆盐的刺激肠道蠕动增强，其食物中的脂肪在缺少浓缩的胆汁对其的消化吸收作用，故发生脂肪泻〔6〕，从而影响胃肠道的消化吸收功能〔7〕。本研究结果表明，随着时间的推移及内环境的恢复，胆囊收缩功能又恢复到了手术前的水平。年龄越大，胆囊收缩功能恢复越慢。微创保胆取石术保留了胆囊收集、浓缩胆汁并缓冲胆系压力的功能；对于单发的胆囊结石、胆囊壁厚≤3 mm，年龄在70岁以下、症状不明显者，可考虑行保胆手术，但仍有复发的风险；术后3个月内以清淡饮食为主，以减少脂肪泻的发生；而双镜联合微创保胆取石术用于老年患者，应具备适应证。

1 王新波，王玉宝，鲁 蓓，等.腹腔镜胆道镜联合微创保胆取石术前后胆囊功能的比较研究〔J〕.中华临床医师杂志(电子版)，2012；6(15)：4480-1.

2 李新丰，王高雄，黄天从，等.腹腔镜联合胆道镜等离子动力碎石术治疗肝内外胆管结石〔J〕.中华现代外科学杂志,2011；8(1)：13-5.

3 周利国，唐才喜，周红兵，等.腹腔镜内窥镜治疗胆囊结石合并胆总管结石两种术式的临床分析〔J〕.中华肝胆外科杂志，2009；15(9)：679-81.

4 赵淑坤，张 超，王旺河，等 两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床研究〔J〕.中华消化内镜杂志，2010；27(9)：493-4.

5 李新丰，黎 冉，王高雄，等.呼吸频率及潮气量对老年CO2气腹患者呼吸功能及胃粘膜pH值变化的预测价值〔J〕.中华诊断学电子杂志，2014；2(1)：44-6.

6 Behari A，Kapoor VK.Asymptomatic gallstones (AsGs)-to treat or not to〔J〕.Indian J Surg，2012；74(1)：4-12

7 Zannoni M，Viani L,Caramatti C,etal.Can we pursue minimal invasive surgery in the setting of converted laparoscopic cholecystectomy consid-eration about the "MIVAC" approach 〔J〕.Minerva Chir，2012；67(6)：469-73.

〔2015-10-20修回〕

(编辑 苑云杰/杜 娟)

泉州市科技项目社会发展科技医疗卫生类(2013Z54)

李新丰(1957-)，男，教授，主任医师，主要从事肝胆疾病研究。

R575.6

A

1005-9202(2016)24-6276-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.112