老年患者同期冠状动脉旁路移植联合肺叶切除的院内观察

陈夏欢 孙 丹 黄 波 耿 慧 董士勇 商学谦

(北京大学第一医院老年科，北京 100034)

老年患者同期冠状动脉旁路移植联合肺叶切除的院内观察

陈夏欢 孙 丹 黄 波 耿 慧 董士勇1商学谦2

(北京大学第一医院老年科，北京 100034)

目的探讨老年患者同期冠脉旁路移植联合肺叶切除的安全性和可行性。方法 回顾分析2005～2015年北京大学第一医院同期行冠脉旁路移植联合肺叶切除手术、年龄≥60岁的老年患者的临床资料。结果 共有11例老年患者完成同期冠脉旁路移植联合肺叶切除手术，手术时间平均5.9 h(3.7～9.9 h)。所有患者术后第1天均成功拔除气管插管，术后呼吸机使用时间平均13.9 h(4.1～19.5 h)，术后住监护室时间平均3 d(1～5 d)，术后住院天数平均13 d(10～15 d)。术中出血量平均500 ml(400～800 ml)；术后当天血红蛋白浓度由术前132 g/L(115～149 g/L)下降至114 g/L(100～145 g/L)，两者比较有统计学差异(P<0.05)，平均血红蛋白浓度下降14 g/L。1例患者术后48 h发生急性肾损伤，治疗后恢复。11例患者整体血肌酐水平出院前与入院时比较无统计学差异(P>0.05)。术后患者平均发热3 d(1～8 d)，无心包、纵隔、胸腔感染发生。住院期间无死亡病例及新发心肌梗死、脑卒中发生。结论 基础心肺肾功能正常或轻度减退的老年患者行同期冠状动脉旁路移植联合肺叶切除手术安全、可行。

冠状动脉旁路移植；肺叶切除

目前国内外对同期联合心脏外科手术和肺叶切除仍存在争议〔1〕。一般先处理冠脉病变，再择期行肺部肿瘤手术。对于行支架介入治疗处理冠脉病变的患者，往往需要延迟择期肺部肿瘤手术的时间，存在增加肿瘤恶化、转移风险问题，且在肺部肿瘤手术围手术期间，需要停用抗栓药物而导致增加心脏事件风险。冠脉病变复杂的患者行冠状动脉旁路移植(CABG)再择期行肺部肿瘤手术，同样存在肿瘤恶化、转移风险增加的问题，且二次开胸手术风险极大，患者难以耐受、心理上难以接受，尤其是身体虚弱的老年患者。因此，同期CABG联合肺叶切除手术存在很大的临床应用价值〔2〕。本文CABG探讨老年患者的可行性以及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2005～2015年我院行同期CABG联合肺叶切除手术、年龄≥60岁的老年患者资料，手术由心外科医生联合胸外科医生共同完成。共收集符合条件的患者11例，其中男10例，女1例，平均年龄68岁(60～79岁)。6例吸烟，2例既往曾吸烟，4例合并陈旧心肌梗死，6例合并不稳定性心绞痛，7例合并高血压，3例合并糖尿病，2例合并陈旧脑梗死。纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ级4例，Ⅱ级7例。超声心动图检查：平均左心室射血分数64%(41%～73%)。冠状动脉造影提示(主支血管狭窄程度>70%)：左主干+三支血管病变 2例，三支血管病变 7例，两支血管病变(前降支慢性闭塞病变+右冠状动脉病变) 2例。11例患者均无明确慢性阻塞性肺病史，术前血气分析：平均氧分压(PO2)81 mmHg(74～90 mmHg)，平均二氧化碳分压(PCO2)38 mmHg(36～43 mmHg)。术前肺部肿瘤临床分期：ⅠA 5例，ⅠB 3例，ⅡA 2例，ⅡB 1例。

1.2 手术方法及术后处理 患者仰卧位，静脉复合麻醉后，气管插管呼吸机辅助通气。经胸骨正中切口开胸，取左乳内动脉及大隐静脉备用。肝素化后行常温非体外循环下CABG术(OPCABG)。静脉给予鱼精蛋白中和肝素。搭桥后再进行相应肺叶切除及纵隔淋巴结清扫。置心包、纵隔及胸腔引流管，常规关胸。术后气管插管呼吸机辅助通气下回心外科监护室，常规给予抗生素治疗。术后第2天口服阿司匹林预防桥血管血栓发生。

1.3 观察指标 观察分析患者手术时间、术中出血量、术后呼吸机辅助通气时间、术后血色素及肾功能变化、术后体温及感染、住院时间等情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件，正态分布的计量资料以“均数±标准差”表示，非正态分布的计量资料采用中位数(最小值～最大值)表示，方差分析中的两组间比较采用LSD法，非正态分布采用秩和检验。

2 结 果

2.1 手术情况 11例患者均安全完成同期非体外循环下CABG联合肺叶切除手术(见表1)，手术时间平均5.9 h(3.7～9.9 h)。所有患者术后第1天均成功拔除气管插管，术后呼吸机使用时间平均13.9 h(4.1～19.5 h)，术后住监护室时间平均3 d(1～5 d)，术后住院天数平均13 d(10～15 d)。

表1 老年患者同期CABG联合肺叶切除的手术情况

病例年龄(岁)性别冠脉搭桥数量肺叶切除部位切口情况术后病理170男1右肺上叶正中切口鳞癌275女3右肺上叶正中切口腺癌379男2左肺上叶正中切口鳞癌468男3左肺上叶正中+左后外侧切口腺癌565男2右肺上叶正中切口鳞癌665男2右肺上叶正中+右后外侧切口鳞癌764男3右肺上叶正中切口鳞癌860男3左肺上叶正中切口鳞癌975男2左肺上叶正中+左后外侧切口腺癌1072男2右肺下叶正中+右后外侧切口鳞癌1160男1右肺上叶正中切口腺癌

2.2 出血和肾功能情况 出血情况：患者术中出血量平均500 ml(400～800 ml)，手术后当天均复查血常规，术后当天血红蛋白浓度较术前平均下降14 g/L(-1～32 g/L)，术前血红蛋白浓度平均132 g/L(115～149 g/L)，术后当天血红蛋白浓度平均114 g/L(100～145 g/L)，两者比较有统计学差异(P<0.05)。术后有7例输血，7例均输注血浆，平均输注血浆2 U(1～4 U)，其中4例同时输注悬浮红细胞，平均输注红细胞4 U(1～5 U)。11例患者术后便常规潜血均阴性。肾功能情况：术后48 h，有6例患者血肌酐水平轻微升高，平均升高幅度7 μmol/L(0.5～21 μmol/L)；1例患者血肌酐水平明显升高87.6 μmol/L，发生急性肾损伤，由入院时123 μmol/L 升高至210.6 μmol/L，经治疗后，出院前下降至150 μmol/L。11例患者术前血肌酐水平平均85 μmol/L(65～123 μmol/L)，出院前血肌酐水平平均80 μmol/L(64～150 μmol/L)，差异无统计学意义(P>0.05)。患者围术期血肌酐水平变化。

2.3 感染和随访情况 感染情况：所有患者术后第1天均出现发热，体温37.5℃～38.5℃，常规给予抗生素治疗，体温平均 3 d(1～8 d)可恢复正常，平均抗生素使用天数11 d(5～15 d)。所有患者均无心包、纵隔、胸腔感染发生。随访情况：住院期间无死亡病例及新发心肌梗死、脑卒中发生。1例患者在术后2个月再次行全麻下手术(骨科后入路腰椎融合术)，1例患者在术后1年再次行全麻下手术(骨科双侧第一跖趾关节置换术)，此2例患者手术均顺利完成，围术期无感染及心血管事件发生。

3 讨 论

随着人口老龄化，冠心病合并肺部肿瘤的老年患者越来越多。严重或不稳定的冠脉病变，会导致肺部肿瘤手术的围术期心脏事件风险明显增加，因此，往往需要考虑先处理冠脉病变，再择期进行肺部肿瘤手术。支架介入治疗处理冠脉病变术后常规需要服用双联抗血小板治疗，指南建议支架术后双联抗血小板治疗最短时间需要1～3个月〔3〕，导致延迟肺部肿瘤手术时间，存在肿瘤恶化、转移风险增加等问题，而且围术期停用双联抗血小板治疗有增加心血管事件、支架血栓风险。而需要行冠脉搭桥处理冠脉病变的患者，Ⅱ期再次开胸行肺部肿瘤手术，可能会带来更大的创伤和风险，很多患者难以难受、心理上难以接受。目前关于冠心病合并肺部肿瘤的手术方式仍存在争议〔1〕，同期冠脉搭桥联合肺叶切除术是选择之一，可减少传统分期手术所带来的创伤，使恶性肿瘤得到及时的治疗，但也增加了手术的难度和复杂性。

CABG手术目前主要有两种术式：体外循环辅助下心脏停搏手术和非体外循环不停跳手术。由于体外循环可能会对机体细胞和体液免疫系统产生抑制作用，而且可能会导致感染和肿瘤细胞转移风险增加〔4〕。因此，对于肺部肿瘤联合冠脉病变拟行同期联合手术的患者采取非体外循环不停跳搭桥手术更为合理〔5〕。本研究均采用非体外循环不停跳搭桥手术。同期联合手术路径主要有两种：一种是单一胸骨正中切口术式，先行冠脉搭桥术，再打开患侧纵隔胸膜完成肺叶切除及淋巴结系统清扫；另一种是双切口术式，先经胸骨正中切口完成冠脉搭桥术，再侧位经胸后外侧切口完成肺叶切除及淋巴结系统清扫手术〔6〕。 单一胸骨正中切口术式减少手术切口创伤，利于患者术后护理和康复，但可能会导致肺部手术肺野暴露比较困难以及淋巴结清扫难度增加〔7〕。而双切口术式符合常规肺部肿瘤根治手术的习惯，相对方便简单，但创伤较大，手术时间长，术后疼痛感大，对肺功能影响大，不利于肺功能储备差的患者的康复。因此，对于术前已经充分明确肿瘤大小、部位以及淋巴结转移情况并确定手术范围的患者来说，可考虑首选单一胸骨正中切口术式。

同期联合手术除了增加外科手术难度外，更是对麻醉管理和围术期支持等方面提出了更高要求〔8〕。同期联合手术延长了手术时间，增加了麻醉难度，增加了出血、感染以及心肺肾功能不全风险。因此，术后尽早拔除气管插管，避免较长时间使用呼吸机带来相关肺部并发症，加强围术期营养支持及抗感染治疗，降低感染发生风险，促进伤口愈合，是同期联合手术成功的基础。术后1例常规使用抗生素治疗，体温均能很快恢复正常，无心包、纵隔、胸腔感染发生。术后患者血红蛋白浓度下降14 g/L，与其术中出血量500 ml一致，因此，考虑与术中伤口出血有关，经输血补液治疗，患者无血流动力学不稳定表现，对肾功能亦无影响。所有患者住院期间无死亡病例及新发心肌梗死、脑卒中发生。

综上所述，需要具体根据患者冠脉病变严重程度、肺部肿瘤分期、基础心肺肾功能、合并疾病以及患者意愿等综合情况选择手术的处理方式。对于需要行冠脉搭桥处理的患者，如同时合并肺部肿瘤需行手术治疗；而基础心肺肾功能尚可者，选择同期联合手术是安全、有效的。

1 Tourmousoglou CE，Apostolakis E，Dougenis D.Simultaneous occurrence of coronary artery disease and lung cancer：what is the best surgical treatment strategy〔J〕?Interact Cardiovasc Thorac Surg，2014；19(4)：673-81.

2 唐桂春，徐文红，武智慧，等.冠状动脉旁路移植术后老年患者早期肺部并发症危险因素分析〔J〕.现代生物医学进展，2016；16(9)：1727-30.

3 Windecker S，Kolh P，Alfonso F，etal.2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization：the task force on myocardial revascularization of the european society of cardiology (ESC) and the european association for cardio-thoracic surgery (EACTS) developed with the special contribution of the european association of percutaneous cardiovascular interventions (EAPCI)〔J〕.Eur Heart J，2014；35(37)：2541-619.

4 Ulicny KS，Schmelzer V，Flege JB，etal.Concomitant cardiac and pulmonary operation：the role of cardiopulmonary bypass〔J〕.Ann Thorac Surg，1992；54(2)：289-95.

5 Schoenmakers MC，van Boven WJ，van den Bosch J，etal.Comparison of on-pump or off-pump coronary artery revascularization with lung resection〔J〕.Ann Thorac Surg，2007；84(2)：540-9.

6 Danton MH，Anikin VA，McManus KG，etal.Simultaneous cardiac surgery with pulmonary resection：presentation of series and review of literature〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，1998；13(6)：667-72.

7 Apostolakis E，Prokakis C，Koletsis E，etal.Median sternotomy for combined coronary artery bypass grafting and lung tumor resection：is it valid or not〔J〕?Eur J Cardiothorac Surg，2009；35(6)：1117-8.

8 Shibusawa M，Toraiwa S，Saitoh S.Anesthetic management of concomitant off-pump coronary bypass grafting，pulmonary resection，and mastectomy〔J〕.Masui，2006；55(2)：212-4.

〔2016-02-19修回〕

(编辑 袁左鸣)

陈夏欢(1984-)，男，博士，主治医师，主要从事老年心血管疾病研究。

R65

A

1005-9202(2016)24-6230-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2016.24.089

1 北京大学第一医院心外科 2 北京大学第一医院胸外科