分级诊疗模式下大型公立医院持续改进门诊工作实践探讨

■ 姚 峥赵国光汉业旭王香平

分级诊疗模式下大型公立医院持续改进门诊工作实践探讨

■ 姚 峥①赵国光①汉业旭①王香平①

分级诊疗 公立医院 门诊

多年来，大型公立医院承担了对口支援社区卫生服务工作、支农、支边、组建区域医疗联合体等多项任务，并初见成效，为进一步探索分级诊疗工作奠定了一定基础。门诊工作是大型公立医院医疗服务的重要组成部分，是践行医改政策的重要窗口，也是折射医改成效的一面镜子。首都医科大学宣武医院依托学科建设，提高门诊医疗服务质量。加强精细化管理，提高门诊运行效率。畅通双向转诊通道，推进分级诊疗，引导患者科学就医。在分级诊疗模式下，切实履行大型公立医院的职责。

Author's address：Xuanwu Hospital, Capital Medical University, No.45, Changchun Road, Xicheng District, Beijing, 100053, PRC

①首都医科大学宣武医院，100053 北京市西城区长椿街45号

医改新形式下，大型公立医院在实践中勇于探索，发挥着重要作用。多年来，承担了对口支援社区卫生服务工作、支农、支边、组建区域医疗联合体等多项任务，并初见成效，为进一步探索分级诊疗工作奠定了一定基础。门诊工作是大型公立医院医疗服务的重要组成部分，是践行医改政策的重要窗口，也是折射医改成效的一面镜子。分级诊疗模式对大型公立医院的门诊工作产生连锁冲击，包括门诊量、门诊患者构成、门诊病种、就诊需求等，公立医院应在适应中不断调整和应对[1]。首都医科大学宣武医院(以下简称“宣武医院”)作为一家日门诊量达1万人次以上的大型公立医院，积极参与医改实践，不断改进门诊工作，提高服务水平，推进分级诊疗工作。现将分级诊疗模式下大型公立医院持续改进门诊工作情况进行分析探讨。

1 依托学科建设，提高门诊医疗服务质量

1.1 开设疑难病会诊门诊

疑难病会诊门诊主要接诊门诊数次就诊仍诊断不明确或治疗效果不佳的患者。疑难病门诊患者主要来自本院门诊患者和外院转诊的患者。建立疑难病会诊制度，规定凡经门诊多次就诊不能明确诊断或治疗效果不佳的，由接诊医生及患者本人提出会诊申请。院内申请会诊的医生应具备副主任医师以上职称，在门诊病历上签署申请疑难病会诊意见。院外需要指定医生负责上转会诊申请事宜，在转诊单上签署申请疑难病会诊意见。门诊办公室负责预约登记，通知会诊专家。会诊专家均为高级职称，其中至少有1～2名为正主任医师，会诊科室至少2个。会诊时由申请科室提供病历摘要，介绍病例。会诊结束后将会诊结论书面通知患者，会诊意见在门诊办公室备案。宣武医院目前开展疑难病会诊主要涉及癫痫、帕金森综合征、神经遗传病等疑难神经病、高危孕产妇疾患、老年疑难病等。

1.2 开设多学科综合门诊

多学科综合门诊主要接诊疾病涉及多学科的患者。以疾病或病情为核心，相关专业科室共同参加多学科综合门诊工作。参与多学科综合门诊的有关科室主任联合申请该门诊。填报专科门诊申请单，注明开设该综合门诊的必要性、门诊名称、诊疗范围、出诊时间等。多学科综合门诊管理要求与专科门诊管理要求一致，即一经开诊不得擅自停诊，出诊医师资质为中级及以上职称，规范书写门诊病历，规范开具门诊诊疗申请单、处方和诊断证明等医疗文书。宣武医院现运行的多学科综合门诊包括老年门诊、肺癌脑转移门诊、脑肿瘤综合门诊、慢性病综合门诊等。多学科综合门诊可以较好地发挥多学科专业互补优势，为患者提供最优化的综合治疗方案。

1.3 加强专家门诊管理

专家门诊的质量体现医院整体医疗水平，门诊中相当一部分患者是慕名就医。专家门诊量占医院门诊量的比例是一个较为客观的评价指标。专家门诊资质要求具有本院执业资质，取得正、副主任专业技术职称的医师。专家接诊做到仪表端庄，服装整洁，对待病人态度和蔼，耐心细致，依法行医，挂牌出诊，合理施治，救死扶伤。为保证专家门诊质量，每次门诊最多20个号。为保证更多患者就诊需求，专家不得随意停诊，停诊后及时补诊，每周至少出2～4次专家门诊，确保专家门诊出诊率。

1.4 增加专病门诊

专病门诊的质量代表着各专业学科发展水平，是学科建设和人才梯队等综合实力的体现，是对专家门诊的重要补充，是大型公立医院门诊的坚实基础。各科室根据疾病谱变化和患者需求，开设相应专病门诊。指派中级专业技术职称以上的医师出专病门诊。宣武医院目前28个临床科室开设了144个专病门诊，覆盖了门诊全部诊治的病种，很大程度上解决了患者就诊需求。

2 加强精细化管理，提高门诊运行效率

2.1 监测、分析门诊运行数据

监测数据包括门诊量和门诊患者构成两部分。根据医保情况将患者划分为本地医保和非本地医保；根据地区分布将患者划分为本地和外埠；根据就诊次数将患者划分为单次就诊和多次就诊，或者分为初诊、复诊和基层转诊；根据就诊目的将患者划分为诊疗和单纯取药；根据就诊科别进行划分；根据病种进行划分；根据年龄进行划分；根据门诊类别划分为专家门诊量、专病门诊量和普通门诊量。随着分级诊疗工作的推进以及基层医疗机构服务水平的提高，部分常见病患者到基层医疗机构首诊，部分诊断明确、病情稳定、长期服药的患者到基层医疗机构定期取药，部分慢性病患者定期到基层医疗机构进行康复、护理或健康随访，同时，基层医疗机构承担了高血压、糖尿病、脑卒中、妇科疾病等慢性病的筛查工作。综上所述，分级诊疗后，大型公立医院因患者分流到基层医疗机构而导致门诊量增长幅度下降，甚至出现门诊量下降，继而影响门诊患者的结构。门诊量消减部分出现在普通门诊、以单纯取药为主的科室、缺乏诊疗技术的科室、综合水平和社会知名度低的科室。通过监测分析门诊运行数据，指导门诊服务流程调整、人员安排等，进行精细化管理。

2.2 优化门诊服务，改善就诊感受

一是开展多种方式预约诊疗服务，满足不同患者的需求。预约方式包括电话预约、网上预约、人工预约、自助机预约、手机APP预约、医生工作站预约、出院复诊预约、门诊复诊预约、公共平台预约等。二是开展分时段预约诊疗服务，包括预约就诊、预约检查和预约治疗。三是人工检诊、导诊、咨询，提供就诊当前位置标识和位置引导标识，设立志愿者服务岗位。四是利用信息平台向患者发送就诊、检查、治疗时间、位置和注意事项，提供检验检查结果查询，普及健康知识等，自助打印检验检查报告单。五是为患者提供安全、便捷的支付平台，如诊间结算、手机支付、自助机支付等。六是为患者提供卫生、安静、舒适的就诊环境和辅助设施。为患者提供饮水、轮椅等便捷服务。播放背景音乐，舒缓患者心理压力。通过一系列措施，优化门诊服务，改善就诊感受。

2.3 开展门诊绩效考核工作

门诊绩效考核包括医疗质量、运行效率和服务水平3方面。医疗质量指标包括专家门诊量、专家门诊出诊率、疑难病门诊量、多学科综合门诊量、双向转诊人次、病历书写质量、处方合格率、抗菌药物使用比例、静脉注射剂使用比例、次均药费。运行效率指标包括窗口等候时间、大型检查预约时间、检验检查报告时间。服务水平指标包括预约就诊率、按时段就诊符合率、患者满意度。结合公立医院功能定位和承担的职责，以绩效考核为管理切入点，突出医院远期规划和近期计划，将考核指标标准化、精细化、目标化，为医院发展服务。调动医务人员积极性，严谨工作，为患者提供优质的医疗服务。

3 畅通双向转诊通道，推进分级诊疗

3.1 日常工作模式

医院之间签署合作协议，明确双向转诊方式。大型公立医院为基层医院上转患者开放全部号源，并且做到优先安排上转患者就诊。各医院指派工作负责人，做好医院之间科室对接，组织医务人员岗位培训，医院之间检验检查结果互认。转诊前通知接诊医院，简介病情，说明转诊目的，做好接诊准备，确保双向转诊顺畅。医院之间定期召开工作例会，汇总双向转诊数据，动态掌握患者病情变化和转归，反馈工作情况和存在问题，及时协商解决。

目前上转患者多见于以下几种情况：在基层医院多次就诊仍然诊断不清，或慢性病病情出现新的变化，或需要做磁共振、血管造影等大型检查。多数情况下，医院安排专家门诊接诊上转患者。上转患者中以本地区医保患者为主。接诊科室分布广泛，但较为集中在神经内科、产科和口腔科。这种现状可能与接诊医院重点学科特色、知名度以及患者就诊需求有关。下转患者分两种情况：一是首诊在基层医院，上转后经过医生诊治，患者可以回到原基层医院进行后序治疗和病情随访；二是在大型公立医院首诊后，诊断明确，治疗方案确定，将患者转到基层医院继续治疗。

建立分级诊疗模式的关键是实现基层首诊和顺畅转诊[2]。通过分级诊疗和医院之间的双向转诊，充分体现大型公立医院、基层医院所承担的职责不同，为患者提供不同层面的医疗服务，满足患者不同层面的就诊需求，特别是在慢性病管理、高危人群疾病筛查和诊治等方面，切实以患者为中心，有针对性地解决患者就医问题。

3.2 搭建信息化平台

通过信息化建设，探索出一条打破医院之间信息孤岛，实现患者信息共享，简化就诊流程的分级诊疗信息化新道路。向上转诊实现了预约功能，进一步实现医疗之间双向转诊全程信息化，在完成门诊诊查、治疗等常见转诊业务，又实现了转诊病人就诊资料的共享，真正做到了转诊信息的上传下达。向上转诊同时将当地诊疗信息同步上传，而患者在上级医院诊疗结束后所有资料自动回传，为患者医疗服务的连续性提供了保障。

4 引导患者科学就医

基于患者自主择医的意识很强[3]，大型公立医院应积极开展健康教育，引导患者科学就医。国家卫生计生委联合相关部门，制定了公众需要了解和掌握的科学就医基本知识和技能要点。科学就医，遵从分级诊疗，提倡“小病在社区、大病去医院、康复回社区”。定期健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗。鼓励预约挂号，分时段、按流程就诊。就医时需携带有效身份证件、既往病历及各项检查资料，如实陈述病情，严格遵从医嘱。出现发热或腹泻症状，应当首先到医疗卫生机构专门设置的发热或肠道门诊就医。紧急情况拨打120急救电话，咨询医疗卫生信息可拨打12320卫生热线。文明有序就医，严格遵守医疗机构的相关规定，共同维护良好的就医环境。参加适宜的医疗保险，了解保障内容，减轻疾病带来的经济负担。医学所能解决的健康问题是有限的，公众应当正确理解医学的局限性，理性对待诊疗结果。医院指定健康科教科负责科学就医的宣教工作，每年制定宣教计划和课程安排。在医院网站、宣传橱窗中定期公布健康教育课程。每个科室设立健康教育联系人，选派专业技术人员参与健康教育工作。宣教方式包括举办科学就医宣传周活动，开设健康教育大课堂，开展服务百姓健康义诊和咨询活动，举办社区居民健康教育活动，开展健康日宣传活动，定期更新就医指南公示栏，印制宣传彩页、健康处方、诊查温馨提示、就医导诊单等。医生在诊治活动中包括健康宣教的内容，与患者及其家属充分沟通病情，做好知情告知，共同参与制定诊疗方案，当好患者诊治疾病的参谋，做好患者序贯治疗的引路人。

5 讨论

5.1 加强公立医院自身建设

国务院办公厅印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020 年)》中明确了公立医院的功能定位。公立医院是我国医疗服务体系的主体，应当坚持维护公益性，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用，承担医疗卫生机构人才培养、医学科研、医疗教学等任务，承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。在分级诊疗模式下，公立医院应更加清晰自身功能定位和所承担的职责，加强学科建设，构建人才梯队，提高专业技术水平，展现精湛的医术，形成特色品牌，赢得社会认可，积极有效应对分级诊疗模式对大型公立医院运行的影响。门诊是公立医院医疗服务的第一站，首先面临分级诊疗模式的影响。作为门诊工作管理者，应增加紧迫感，转变认识，加强内部管理。协调医院有关部门，打造医疗服务团队，为患者解决疑难病症。以患者需求为中心，更多地考虑“这样做是对患者最好的吗？”，简化就诊环节，提供温馨就诊环境和人性化服务。

5.2 加强区域医疗联动

近年来，大型公立医院在对口支援社区卫生服务工作、支农、支边、区域医疗联合体等多方面进行了探索，主动与基层医疗机构协同合作，特别是在医疗技术援助方面给予了大力支持。2015年，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中明确了分级诊疗目标任务，即基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。目前，分级诊疗模式具备一定基础，而且大家对现状形成了共识。医联体是推进医疗资源纵向整合，构建科学合理的医疗服务体系的有效形式[4]。借力区域医联体建设[5]，助推双向转诊制度的落实与实施[6]，在不同层级医疗机构进行双向转诊，推进分级诊疗。要实现分级诊疗的理想模式，应有一个准备的过程和促进其健康成长的对策[7]。大型公立医院门诊在双向转诊和分级诊疗中，发挥上下联动、垂直枢纽的作用。

[1] 胡豫,孙晖,熊占路,等.分级诊疗模式下大型公立医院应对策略分析[J].中华医院管理杂志,2015,31(4):250-252.

[2] 李显文.对我国分级诊疗模式相关问题的思考[J].卫生经济研究,2015,32(3):18-20.

[3] 陈旻洁,鲍勇.医院社区分级诊疗的医患认知研究:基于上海市家庭医生制度[J].中华全科医学,2015,13(5):788-791,828.

[4] 黄培,易利华.基于分级诊疗的区域医联体实践与思考[J].中国卫生质量管理,2015,22(4):102-104.

[5] 梁勇,张柠.国外医疗服务体系对完善我国分级诊疗体系的启示与借鉴[J].中国医院,2015,19(8):50-52.

[6] 杨立成,鲍琳辉,田义娟,等.医联体模式下构建双向转诊机制的探讨[J].中国医院,2015,19(7):33-35.

[7] 吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理,2014,34(6):1-3.

姚 峥：首都医科大学宣武医院门诊部主任，主任医师、教授

E-mail：xwyymzb@163.com

Discussion on practice of continuous improving outpatient service in large public hospital under the hierarchical medical system

YAO Zheng, ZHAO Guoguang, HAN Yexu, WANG Xiangping//Chinese Hospitals.-2016,20(3):63-65

hierarchical medical system, public hospital, outpatient service

Many years of partner assistance of community health care, rural health care, healthcare in poor region and build regional hospital union experiences have helped establishing hierarchical medical system.Outpatient service is an important part of large public hospital medical service, an important window of practice of health care policy, and also a mirror of the refraction reform achievements.Xuanwu hospital, capital medical university promoted outpatient service qualities depending on the discipline construction, strengthened the fi ne management, and improved the efficiency of outpatient service to promote dual referral and guiding hierarchical medical system, which have played the role of large public hospital in healthcare reform.

2015-10-24](责任编辑 张晓辉)