对中暑防治理念与中暑诊断标准的新认知

对中暑防治理念与中暑诊断标准的新认知

李 婷 李 俊 王 帆 徐 雯

随着全球气候变暖及热浪袭击频率和强度的逐年增加，中暑的发生也逐年递增，职业性中暑危害十分严重，热射病为致命性中暑，重症患者可出现多器官功能障碍综合征。近年来对职业性中暑的认识不断提高，现有标准的部分条款已不能完全适应职业性中暑的临床特点及诊断现状。本文从非职业性中暑与职业性中暑诊断的层面，通过文献复习及工作实践获得的一些新认知做一综述。

中暑；职业性危害；非职业性危害；防治；诊断；新认知

1 中暑危害的现状

中暑对人类健康的危害历史久远，据文献记载，中暑一名始于宋代朱肱所著《类证活人书》中“中暑即背寒面垢，手足微冷，烦渴口燥”。现代中暑是指在高温、高湿和无风的环境条件下，患者体温调节中枢出现异常，汗液无法正常分泌，且水电解质水平严重低于正常值等为典型特征的一类疾病。中暑可能会影响到患者生命，患者多因高烧不退或者器官功能受损而入院。重症中暑得不到及时救治，可造成多器官功能障碍，有较高的死亡率及致残率［1-2］。结合实际可以发现，在最近50年时间段内，我国夏季高温热浪出现的次数在逐步增加，且上升幅度巨大，这也正是中暑的发病率逐年上升的主要原因。目前在国内因中暑而导致死亡患者占据该类患者10%左右，同时在全球变暖以及大范围内热浪增加的情况下，其致死率还将持续上升。国外中暑相关发病病例也逐年增加。结合有关报道可以发现，在2003年欧洲热浪袭击期间，法国因中暑而死亡的人数高达14 810人［3］。2015年印度遭受严重的热浪袭击，死者超过2 000人。

1.1 职业性中暑危害

职业性中暑相关因素：（1）中暑与人体自身承受能力存在着一定的联系，部分特殊职业，诸如军人、矿工以及炼钢工人等长时间会在高温的条件下工作，因此在对该类职业进行选取时，多会进行耐热能力检测，避免有相关职业禁忌证人员从事此职业，从源头上减少中暑发生。热习服是预先通过适当的锻炼来提高个体的热耐受能力的一种方法。吴卫兵等［4］专家的研究已经明确指出，当人体在高温条件下活动时，其体内水盐代谢平衡与体液激素调节有着重要的联系。随着热习服的推广使用，其在一定程度上缓解了人体高温应激反应，帮助人体能适应更高温度。沈丹丹等［5］的研究证实使用热习服，能起到增加高温环境工作人员适应性的作用。同时，在进行热习服训练中，其环境的温度与湿度均对工作人员适应性产生着一定的影响，其中以温度的影响性更为显著。（2）中暑与温度、环境湿度均有着较强的联系。美国在1995～2005年的统计可以发现，在各类中暑病例中，以火警、屋顶、路桥工人为主，该部分人员工作环境温度均较高［6］。（3）中暑与个体的心理状态有关。Radakovic等［7］的研究可以发现，在相同热应激的条件下，存在有预热习服军人的认知功能要明显比其他不具备预热习服军人的能力强，换句话说，该部分人员执行任务的能力较强。人体在高温、高湿的环境下，各方面生理均会出现不同程度变化，容易使患者出现消极情绪［8-9］。而跟随消极情绪的产生，将会出现人体在感知、记忆、识别和智力等方面的改变［10-13］。

1.2 非职业性中暑危害

非职业性中暑好发于年老、体弱和有慢性疾病的患者。发生中暑的影响因素包括高温高湿天气、发热、胃肠炎、腹泻、呕吐、脱水、高龄（＞65岁）、幼龄（＜15岁）、嗜酒、久坐、肥胖、低钾血症、心肺疾病、改变皮肤血流药物及降低心肌收缩能力的药物等。此外，睡眠不足、过度劳累、精神紧张也是中暑的常见诱因。Hostler D［11］等进行的随机对照研究表明高温环境下穿着衣服的厚度也与热射病的发生有关。

非职业性中暑的热射病多为经典型热射病，通常情况下，其发病较为缓慢，在初级阶段，无明显不适感，而随着症状逐渐加重，多数患者会出现头晕、癫痫发作、大小便失禁等情况，体温可高达40～42℃，严重者可出现低血压、休克、心律失常、肺水肿、脑水肿、心衰、 肾衰、轻到中度DIC等表现。病死率高。

2 中暑的预防

职业性中暑的预防主要包括下面几个方面：

2.1 对生产工艺进行完善

（1）对操作方式进行完善，避免工作人员与热源直接进行接触。比如可以使用水箱、隔热材料或者空气夹层墙等。（2）注重通风降温，比如可以广泛采用自然通风或者机械通风等，增加工作环境中空气流量。

2.2 卫生保健措施

包括：（1）就业体检及热适应训练，注重对高温工作人员健康档案进行完善，针对存在有高温禁忌证患者，可适当给予部分防治性处理，并及时判断其是否能够从事高温作业；（2）注重对该类工作人员进行营养补充；（3）供应饮料、纯净水等，口渴饮水以少量多次为宜。

3 中暑的治疗

3.1 降温治疗

降温是治疗的首要措施，降温目标：使核心体温在10～40 min内迅速降至39℃以下，2 h降至38.5℃以下。方法包括冰袋降温、冰毯降温、冷水浴、冷盐水（4℃）洗胃或灌肠、快速补液、血液净化、联合使用冬眠合剂等方法，有条件者可使用亚低温治疗仪降温。

3.2 防治重要脏器损害

有学者提出“第二关键点假说”［12-15］，所谓重症中暑，主要是指在病发后，伴随患者多个器官损伤，包括肝脏、胃肠、凝血系统等，这是导致中暑患者死亡的主要原因。给予早期预防性治疗，可实现对单一器官功能损伤的有效预防，避免出现脏器功能障碍综合征（MODS），达到控制死亡率，改善该类患者预后生活质量的效果。在临床工作中的治疗要做到早扩容，尽快进行血液净化治疗，并进行气管插管、纠正患者凝血功能障碍，并对肠内营养进行补充，禁止在早期行手术及其他不必要的操作［16-20］。

4 职业性中暑的诊断

结合临床实际，目前针对职业性中暑，按照症状难易程度，主要可分为先兆中暑、轻症中暑和重症中暑，其中重症中暑，临床结合患者主要临床症状，又将其划分为热射病、热痉挛和热衰竭。有研究表明，炎症介质水平在很大程度上决定着重症中暑轻重程度，更决定着对人体器官的损伤程度。我国的流行病学调查结果显示死亡只发生在有重要脏器功能损害的重症中暑，充分说明重要器官损伤在中暑患者中的重要性。有学者提出以往临床在对中暑进行分型时，对重症中暑与其预后间的关系缺乏考虑，使得治疗对策缺乏针对性。随着对中暑本质的重新认识，新的分型势必要重新界定，大致可分为轻症中暑和重症中暑，有重要脏器功能损害的应纳入后者［12］。因此，是否根据此修改目前职业性中暑的诊断分级需商榷。

5 展望

中暑严重威胁着人类的生命，但其仍是可防可控的，早预防，早诊断，采取“早期快速降温、早期快速扩容、早期抗凝、积极支持脏器功能等”的集束化治疗策略，能显著降低致残率和病死率，改善预后。现有职业病中暑诊断标准的部分条款已不能完全适应职业性中暑的临床特点及诊断现状，需要根据实际工作的情况，本着客观、科学、精准、适用的原则，修改现有的职业性中暑诊断标准，对保护高温作业人员的身体健康，减少医疗费用，维护社会稳定，促进生产安全，都具有很强的现实意义和经济效益。

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New Cognition of Heatstroke Prevention Concept and Diagnostic Criteria for Heatstroke

LI Ting LI Jun WANG Fan XU Wen Department of Neurology，Xinjiang Autonomous Region Occupational Disease Hospital，Urumqi Xinjiang 830000，China

With global warming and heat wave frequency and intensity has increased year by year，the occurrence of heatstroke is increasing year by year． Occupational heat stroke is very serious，heatstroke is fatal heat stroke，severe patients with multiple organ dysfunction syndrome． In recent years，awareness of occupational heat stroke continues to improve，some provisions of the existing the standard has been unable to fully meet the clinical characteristics and diagnosis of stroke． In this paper，reviewed some new cognitions obtained from the literature review and work practice from the perspective of the diagnosis of non occupational heat stroke and occupational heat stroke．

Heatstroke，Occupational hazards，Non occupational hazards，Prevention and treatment，Diagnosis，New cognition

R594．12

A

1674-9316（2016）36-0008-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2016．36．005

卫生标准制定修订项目—职业性中暑的诊断（20160708）

新疆维吾尔自治区职业病医院神经内科，新疆 乌鲁木齐830000