河南省“医养结合型”长期照护模式实践及伦理问题探讨

马　宁，孙荣青，段　峰，倪　居，李洪玲，曾　西

(1 郑州大学第一附属医院SICU，河南　郑州　450052，symaning1003@163.com；2 河南省武警医院医务科，河南　郑州　450000；3 郑州铁路职业技术学院护理系，河南　郑州　451460；4 郑州市中原区西流湖慈济养老院，河南　郑州　450000；5 郑州大学第四附属医院康复科，河南　郑州　450044)



·养老伦理研究·

河南省“医养结合型”长期照护模式实践及伦理问题探讨

马宁1，孙荣青1，段峰2，倪居3，李洪玲4，曾西5*

(1 郑州大学第一附属医院SICU，河南郑州450052，symaning1003@163.com；2 河南省武警医院医务科，河南郑州450000；3 郑州铁路职业技术学院护理系，河南郑州451460；4 郑州市中原区西流湖慈济养老院，河南郑州450000；5 郑州大学第四附属医院康复科，河南郑州450044)

通过对“医养结合型”养老模式之长期照护发展概况及存在的伦理问题的概述，指出未来“医养结合型”长期照护模式应加强公立医院参与的积极性，减少政府部门多重管理，建立完善的法律法规及医保制度，提高从业人员及社会大众的责任意识，同时积极践行伦理学的人道与尊重、公平与效率、诚实与守信等原则，为该模式的发展提供新思路及新方向。

医养结合；养老模式；失能老人；长期照护；伦理问题

人口老龄化已经成为我国21世纪面临的重大挑战之一，我国第6次人口普查结果显示：60岁及65岁以上的人口比重分别占总人口数的13.26%和8.87%[1]。而老年人大都一体多病或带病生存，部分失能和完全失能老人所占比例逐渐增多。为应对未来失能老人给社会及家庭带来的负担，借鉴发达国家的经验，只有建立长期照护(Long-termCare)系统并在此基础上形成以人为本的照护理念才能实现，所以“医养结合”的提出在我国具有极其重要的意义。

“医养结合型”养老模式之长期照护是指具有一定医疗、护理水平的医养结合机构为患病失能老人提供日常生活照料和医疗康复护理服务，力求达到使老年人能够在同一机构中得到良好的生活照顾、健康监护、疾病治疗甚至临终关怀。在伦理学上该模式有助于满足高龄、患病、失能、空巢老人的医疗与养老多重需求[2]，尊重每一个失能老人的生存发展的权利。本文对河南省内“医养结合型”长期照护的发展现状进行分析，意在为我国全面发展该模式提供新思路。

1　河南省“医养结合型”长期照护模式发展概况及存在的伦理问题

1.1发展概况

据预测，到2020年中国失能老人人口数量将达到2185万人，2052年人口老龄化高峰时失能老人数量将达到3850万人[3]。而河南作为中国人口大省，研究“医养结合型”长期照护的发展模式不仅让失能老人可以受益同时也可以为其他地区发展该模式起到引导作用。

2013年8月，由河南省老年医养协作联盟、河南省爱心助老基金会主办，郑州市第九人民医院、爱馨养老集团达成共识，顺利实现了郑州市第九人民医院对爱馨养老院的全面托管，这也在真正意义上实现了“医养结合”这一服务模式。在这一年半的实践与探索中双方形成了“互动交流、信息共享、资源共享”的沟通方式，有效地解决了一部分失能老人病后护理难、生活无人照顾的问题，为失能老人提供了更加科学、完善、优质的服务，也为河南省(以下称“我省”)研究“医养结合型”长期照护模式及伦理学的发展提供实践依据。

1.2存在的问题

1.2.1人力资源缺乏。

在调研过程发现，我省大多数养老机构工资待遇较差，一般很难留住高等护理人才，这就使得下岗再就业人员和农村进城务工人员成为养老护理队伍的主要生力军。他们多数没有参加过系统的护理培训，无法为失能老人提供长期的专业护理和安全保障[4]。而在澳大利亚等发达国家，走进养老院提供服务的护士均为高年资临床护理专家，她们会通过观察和交流主动发现问题并与相应的医生团队进行沟通，从而使失能老人得到更好的救治和护理。

1.2.2缺乏有效的法律保护机制。

养老机构负责人表示目前政府及法律界人士还没有对“医养结合型”长期照护养老模式进行相关法律法规的完善，使得“医养结合”这一块在法律上是空白的，一旦失能老人出现慢性疾病急性发作或出现其他病情变化需要转院或更改治疗方案时，突发意外就很难区分责任；同时公立医院的医生和护士到养老机构协助服务的过程中也很难界定执业范围，从而引起纠纷。

1.2.3缺乏经济保障。

调查过程中养老行业普遍经济实力不强，他们不像公立医院那样可以得到国家财政的支持，只能依赖各级财政、民政主管部门及少数爱心企业家的资助。而近几年老年人对养老行业的需求大、增长快及支付能力相对不足等因素都使得养老行业的经济效益较低，所以大多数养老机构只能维持现状。尤其是在失能老人这一块，这个问题就更加突出，因为他们多数没有支付能力而对护理服务要求又高，使得养老机构入不敷出。

1.2.4养老服务保障体系不完善。

在我省乃至全国范围内医保问题一直制约着养老机构的发展[5]，因为养老机构不是城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗的定点医疗机构。笔者调研郑州各大商业保险公司发现，大多数商业保险公司不会为60岁及65岁以上的老人投保，更别说是失能老人了，这意味着在养老机构中他们将得不到政府的医疗补助。从美国、德国、日本等发达国家的经验来看，“医养结合型”长期照护模式是在养老、医疗保险制度完善之后建立起来的，这不是说只有在养老、医疗保险制度建立的基础上才能建立“医养结合型”长期照护模式，但这充分说明医疗保险在养老机构中的重要性。

1.2.5失能老人心理维护及服务人员责任伦理担当不够。

有研究表明[6]，老年人的心理健康状况随年龄增长有下降趋势，尤其是失能老人。因为他们大多数被疾病或伤痛折磨，大多存在自卑、焦虑、精神异常等情况，甚至个别失能老人会出现行为或言语上的偏激。为其提供服务的护理人员尽管知道有意义的交流和礼貌的倾听会减少这些症状的发生，提高失能老人被尊重的感觉[7]，但是调查发现，多数护理人员会抱怨这种工作环境，甚至有少部分护理人员会经常责备或漠视这些老人的需求。

2　未来“医养结合型”长期照护模式的伦理问题探索

2.1加强公立医院参与的积极性

公立医院作为大型综合性医院，自身软硬件设施都相对完备，参与“医养结合型”长期照护模式有很大的优势[8]，如开辟绿色通道，使患病老人能得到及时的救治；收费标准化、合理化；可以得到政府的医疗补助，减少高额的医疗费用；护士更加专业化、规范化，可以帮助养老机构服务人员提高护理质量。

在访谈郑州某三级甲等医院康复科的护理人员过程中笔者发现，只有32.5%的护理人员愿意在业余时间帮助养老机构工作人员完善服务质量，大多数是因为工作繁忙没有精力帮助他人。所以这需要政府发挥主导作用，使得更多公立医院参与进来，提升养老机构的服务质量。

2.2减少政府部门多重管理

“医养结合型”长期照护模式在日常运营中接受卫生部门、民政部门、劳动部门和社会保障等多个部门的管理，其中以卫生、民政部门为主。卫生部门还会对开展该模式的养老机构进行审核，日常管理有的地方按照养老机构的管理标准实施，有的地方按照医院的管理标准实施，造成养老机构受多重部门管理，久而久之形成“两管”或“两不管”状态。因此明确卫生、民政、劳动和社会保障部门的监管职责是非常必要的。

2.3建立完善的法律法规及医保制度

政府首先要对“医养结合型”长期照护模式进行相关法律法规的完善，尽快出台促进其发展的政策措施，在法律层面上给予支持，让工作人员在工作中有据可循、有法可依；其次督促医保政策及商业保险的发展，减轻失能老人在治疗和护理过程中高额的费用；最后政府应该提高养老机构医护人员的待遇，鼓励更多高级护理人才来养老机构工作，同时加强与公立医院合作，引进退休高级临床护理人才来机构给予培训指导，从而提高护理服务质量。

2.4提高从业人员及社会大众的责任意识

根据我国国情，笔者认为应该从以下几方面提高从业人员及社会大众的责任意识：①提高从业人员的伦理学素养，例如：树立“以人为本”的观念，提高从业人员的伦理担当和同理心；②提高失能老人的生存权利，通过合理分配市场资源缩小失能老人在照护过程中的差距，矫正市场分配行为中的不公平；③建立完善的监管制度，监管组织能公正地对待所有失能老人，同时定期考核从业人员的职业素质和道德自律情况；④政府通过媒体等手段表彰在护理工作中的杰出表现者，在社会大众层面形成尊老、爱老、敬老的伦理意识[9]。

3　总结

综上所述，“医养结合型”长期照护模式及伦理学的研究在我国目前仍处于探索阶段，应该从实际出发，不断完善该模式服务体系，使其向制度化、产业化、规范化方向发展，以满足失能老人的养老与医疗护理需求。同时从伦理学出发给予该模式道德支撑，使失能老人在极端痛苦或衰弱时仍能保持人格尊严，并能最大限度地配合护理人员参与健康的恢复，让有尊严的照护成为该模式的护理标准。

[1]全国老龄工作委员会办公室.人口老龄化与失能老人长期照护对策[EB/OL].(2011-10-09)[2015-08-20].http://lqmz.luqiao.gov.cn/Infopub/ArticleView.aspx?id=27274.

[2]侯淑肖,尚少梅,王志稳,等.国内外长期护理发展历程及启示[J].中国护理管理,2010,10(2)：11-13.

[3]李静.美国长期照护的发展历史及其对我国的启示[J].护理研究,2011,25(12B)：3298-3299.

[4]李蔚.中国养老机构发展的政策建议[J].经济与管理,2008,22(11):71-73.

[5]陈秀娥,吴均林,聂繁荣.市场化运作下养老行业医疗保健业务出路探讨[J].中国卫生事业管理,2007(4):220-222.

[6]韩焱,卢莉.老年人心理健康状况比较研究[J].中国医疗前沿,2011,6(2)：95-96.

[7]张林,王爱华,刘芳.老年人焦虑抑郁状况及其影响因素研究[J].中国医学伦理学，2014,27(6):873-875.

[8]王志稳,尚少梅,侯淑肖,等.北京市护理院出入院标准及患者评估方案的制定与应用[J].中国护理管理,2011,11(6):9-11.

[9]况成云,邓平基,马菊华.失能老人照护服务人才培养模式及其伦理跟进[J].中国医学伦理学,2012,25(6):725-727.

〔编辑曹欢欢〕

PracticeandEthicalIssuesofLongTermCareModethatCombinedMedicinewithPensioninHenanProvince

MA Ning1, SUN Rongqing1, DUAN Feng2, NI Ju3, LI Hongling4, ZENG Xi5

(1 Surgery Intensive Care Unit, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China, E-mail: symaning1003@163.com; 2 Medical Department of Henan Armed Police Hospital, Zhengzhou 450000, China; 3 Zhengzhou City Zhongyuan District Xiliu Lake Tzu Chi Nursing Home, Zhengzhou 450000, China; 4 Department of Rehabilitation, the Fourth Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450044, China)

Throughanoverviewofthedevelopmentoflong-termcaremodethatcombinedmedicineandpensionandtheexistingethicalissues,thispaperpointedoutthatthefuturelong-termcaremodeshouldstrengthentheenthusiasmofpublichospitalstoparticipatein,reducemultiplemanagementbygovernmentdepartments,establishperfectlawsandregulationsandmedicalinsurancesystem,enhancetheresponsibilityofthepractitionersandthegeneralpublic,meanwhile,activelypracticetheprincipleofhumanityandrespect,fairnessandefficiency,honestyandreliabilityinethics,toprovidenewideasanddirectionsforthedevelopmentofthismodel.

Medical-NursingCombinedPension;PensionMode;DisabledElders;LongTermCare;EthicalIssues

，E-mail：zengxikangfu@126.com

R-052

A

1001-8565(2016)04-0668-03

2016-05-27〕

2016-07-03〕

doi:10.12026/j.issn.1001-8565.2016.04.38